Et kontrolleret forsøg med udvidede korte interventioner hos alkoholafhængige patienter (ADPAC)

Hypothesis Extended Brief Interventions (EBI) leveret til alkoholafhængige patienter i et hospitalsmiljø af en alkoholspecialistsygeplejerske (ASN) vil være effektive sammenlignet med sædvanlig pleje; i at reducere det samlede alkoholforbrug og forbedre standardmålene for alkoholafhængighed.

Overordnet mål At teste den kliniske og omkostningsmæssige effektivitet af udvidede korte interventioner til personer med alkoholafhængighed i et akut hospitalsmiljø.

Mål:

1. Afgør, om korte indgreb reducerer det samlede alkoholforbrug.
2. Bestem, om korte indgreb er effektive i behandlingen af ​​alkoholafhængighed.
3. Afgør, om korte indgreb reducerer varigheden af ​​indlæggelsen
4. Bestem, hvordan patienter har det med at blive kontaktet på en opportunistisk måde til screening for alkoholrelaterede problemer og efterfølgende bedt om at være en del af et forskningsforsøg (se del B i protokollen. Kvalitativ analyse af patientsyn og erfaringer).
5. Bestem omkostningseffektiviteten af ​​korte interventioner for alkoholafhængighed. (Del C. Omkostningseffektivitetsanalyse) Del A. Kliniske interventionsmetoder Design Randomiseret kontrolleret forsøg Resultatmål Primær • Alkoholafhængighedsgrad (SADQ)

Sekundær

• Identifikationstest for alkoholbrugsforstyrrelser (AUDIT)
• Mål for afhængighed (Leeds Dependency Questionnaire) [24]
• Mængde og hyppighed af alkoholforbrug i britiske enheder pr. drikkedag.
• Readiness to Change Questionnaire (RTCQ)
• Antal ED-tilstedeværelser 6 måneder før og 6 måneder efter behandling/kontrol.
• Sygehusopholdslængde summer af dage på hospital 6 måneder og 6 måneder efter behandling/kontrol.
• Antal hospitalsindlæggelser 6 måneder før og 6 måneder efter behandling/kontrol.
• Opholdslængde for indledende behandling i dage.
• Biokemiske indikatorer for komorbide tilstande. Gamma-glutamyltransferase (GGT), alaninaminotransferase (ALT) og gennemsnitlig korpuskulær volumen (MCV), når tilgængelig.

Inklusionskriterier

1. Patienter med en score lig med eller større end 16 på AUDIT-screeningsværktøjet.

Eksklusionskriterier

1. Patienter er kendt for at være intravenøse stofmisbrugere.
2. Patienter, der ikke kan give informeret samtykke.

3. Patienter, hvis medicinske komorbiditet kræver hyppig eller langvarig hospitalsindlæggelse. Disse vil omfatte patienter, der er/har;

   1. Komatøs/bevidstløs
   2. Slutstadie kronisk leversygdom
   3. Demens
   4. Kongestiv hjertesvigt stadium III eller IV
   5. Akut pancreatitis
   6. Hovedskade med abnormiteter på CT-scanning
   7. Cerebral vaskulær ulykke (CVA)
   8. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
   9. Andre kroniske tilstande, hvor der kræves en indlæggelse på 1 måned eller mere.
4. Patienter, der vides at være gravide
5. Patienten er i øjeblikket rekrutteret til ethvert andet forskningsforsøg
6. Patienter i øjeblikket eller for nylig (sidste 6 måneder) involveret i struktureret alkoholbehandling

Southport og Ormskirk District General Hospital. Dette er en akut NHS Hospital Trust med en akutafdeling (ED) baseret i den nordvestlige region i England og har i øjeblikket ingen input til rådighed for patienter med alkoholrelaterede indlæggelser eller tilstedeværelser.

Prøvestørrelse

Baseret på en tidligere undersøgelse af os selv om afhængige drikkere, der modtager interventioner fra en ASN, forventes det, at 55 % af sådanne patienter vil vise et fald i SADQ-score mellem baseline og 12 ugers opfølgning. En anden forvirring inden for dette forskningsområde er fænomenet naturlig genopretning (NR). Den naturlige restitutionsrate over denne tidsperiode, der forventes i kontrolgruppen, forventes ikke at være mere end 25 % (litteraturen spænder fra 12 % med en behandlingspopulation [20] op til 35 % inden for en generel livstidspopulation [22, 23] ). For at påvise denne forskel mellem grupperne (55 % vs. 25 %) med 90 % power ved 5 % signifikansniveau, kræves der ca. 65 patienter i hver gruppe. For at give mulighed for en estimeret frafaldsrate på 50 % (observeret i tidligere undersøgelser med lignende patienter), vil 130 patienter blive rekrutteret pr. gruppe. Det anslås, at der vil blive rekrutteret mindst 5 kvalificerede patienter om ugen, og dette mål bør derfor nås inden for den 12 måneders rekrutteringsperiode.

Statistisk analyse En fuldstændig statistisk analyseplan vil blive skrevet forud for udførelsen af ​​enhver sammenlignende analyse af behandlingsarmene. Den primære analyse vil være intention om at behandle og vil sammenligne de to grupper af patienter med hensyn til deres primære resultater.

Testresultater vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik, middelværdier med 95 % konfidensintervaller (eller medianer med inter-kvartilintervaller, hvis ikke-normalfordelt) ved baseline, 12 uger og 6 måneder. Ændring fra baseline ved 12 uger og 6 måneder efter behandling vil blive præsenteret. Hypotesen om ingen forskel mellem de to behandlingsarme efter 12 uger og 6 måneder (særskilte analyser) vil blive testet ved hjælp af analyse af kovarians (ANCOVA), der kontrollerer for baseline-målinger. En p-værdi på 0,05 (5% niveau) vil blive brugt til at erklære statistisk signifikans og 95% konfidensintervaller for de estimerede effekter vil blive rapporteret. Tid ved behandlingsinteraktion vil blive vurderet. De forudsætninger, der gøres ved anvendelse af ANCOVA, vil blive vurderet.

Alle indsamlede longitudinelle data vil blive brugt i en sekundær analyse, med deraf følgende stigning i effekt. En formel test af en behandling-kovariat interaktion vil blive udført. Der vil blive gennemført en eksplorativ analyse af indvirkningen på enhver behandlingseffekt af andre faktorer såsom køn.

Så mange oplysninger som muligt vil blive indsamlet om årsagerne til manglende udfaldsdata, og disse vil blive brugt til at informere om enhver imputationstilgang, der anvendes i analysen.

Rekrutteringsprocessen Patienter vil blive henvist af alle sundhedsprofessionelle hos Southport NHS Trust; ASN vil også besøge akutafdelingen og medicinsk vurderingsenhed dagligt for at identificere tilfælde. Den sygeplejerske, der tager samtykke fra patienten, vil drøfte med den navngivne sygeplejerske, hvis de er enige om, at patienten er fysisk og psykisk egnet til at give samtykke til undersøgelsen.

Hvis patienten giver samtykke, vil de gennemgå en fuld alkoholanamnese og vurdering. De patienter, der ikke ønsker at deltage i undersøgelsen, eller de patienter, der ikke er villige til at give samtykke til randomisering, vil blive givet sædvanlig klinisk behandling og kan blive bedt om at overveje samtykke til del B af undersøgelsen. (se del B i denne protokol) Konsekutive patienter vil blive screenet for alkoholmisbrug ved tilstedeværelse på ED-afdelingen på Southport Hospital, ved identifikation af et alkoholrelateret problem vil klinikeren henvise til ASN for yderligere vurdering.

Samtykke Alle berettigede patienter vil blive givet relevant mundtlig og skriftlig information om forskningen og bedt om at give deres samtykke. På grund af undersøgelsens opportunistiske karakter og design vil patienter blive bedt om at give samtykke til den indledende vurdering. Dette er for at sikre, at den rekrutterede befolkning er repræsentativ for den kliniske befolkning, der behandler akutmodtagelsen, enten klar over eller uvidende om alkoholens rolle i deres præsentation. Patienter vil til enhver tid kunne trække sig fra undersøgelsen. Hvis årsager til at fravælge er frivilligt af patienten, vil vi bede om samtykke til at bruge disse oplysninger.

Randomiseringsprocedure Efter samtykke vil patienter blive randomiseret til enten interventions- eller kontrolgruppen. Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af sekventielt nummererede uigennemsigtige forseglede konvolutter, der er forberedt i henhold til en computergenereret randomiseringstildelingssekvens. Blokeret randomisering ved hjælp af tilfældigt varierende blokstørrelser (forberedt med Stata version 8.2) vil sikre, at lige mange patienter rekrutteres til hver gruppe. Randomiseringstjenester vil blive leveret af en uafhængig statistiker ved Center for Medical Statistics and Health Evaluation, University of Liverpool, og forsøget vil blive kørt fra Southport General Hospital.

Proces Efter samtykke vil forskningssygeplejersken fuldføre screenings- og diagnostiske værktøjer; a) Alkoholafhængighedsspørgeskema (SADQ), b) Leeds-afhængighedsspørgeskema c) Spørgeskema om parathed til forandring (RTCQ) og d) EuroQoL EQ-5D. Patienten vil derefter blive randomiseret til behandlingsgruppe af forskningssygeplejersken.

Gruppe 1. Behandlingsgruppe Patienter vil modtage en indledende vurdering og EBI fra ASN. Interventionen vil blive leveret under anvendelse af FRAMES-tilgangen [11] (figur 2). Det vigtigste element i denne model er udforskningen af ​​patienternes opfattelse af sammenhængen mellem deres alkoholforbrug og præsentation.

Der vil maksimalt finde sted seks behandlingssessioner, der varer 20 minutter hver, inden for den 12 ugers behandlingsperiode (i alt 2 timer). Opfølgningsbesøg vil blive planlagt 12 uger og 6 måneder efter rekruttering til undersøgelsen og vil blive udført i ambulatoriet, i hjemmet eller telefonisk. Bedømmeren vil være blind for tildeling af behandling.

Patienter er forskellige med hensyn til, om de gennemfører en farmakologisk afgiftning eller har valgt en alkoholreduktionsstrategi ved at bruge værktøjer som en drinksdagbog. For patienter, der gennemgår farmakologisk afgiftning, er afholdenhed afgørende og ikke til forhandling. Inden for FRAMES-modellen har patienterne et valg af behandlingsformer og -mål. Patienterne tilbydes op til 6 interventioner. Vurdering og kort intervention finder sted ved hver lejlighed, dog finder biokemisk vurdering kun sted efter klinisk nødvendighed (f.eks. når en ændring i klinisk tilstand indikerer).

Gruppe 2. Kontrolgruppe Kontrolgruppen vil modtage de samme vurderinger som interventionsgruppen, men de vil ikke modtage EBI. De vil modtage normal klinisk behandling, som muligvis omfatter henvisning til en specialiseret alkoholservice. Opfølgningsbesøg vil blive arrangeret 12 uger og 6 måneder efter rekruttering til undersøgelsen, enten ambulant, i hjemmet eller telefonisk. Bedømmeren vil være blind for tildeling af behandling.

Datastyringsdata vil blive indsamlet prospektivt på angivne tidspunkter;

1. Baseline
2. 12 uger, når behandlingen er afsluttet
3. 6 måneders opfølgning

Data fra Case Report Form (CRF), som kun vil bære et anonymiseret nummer, vil blive indtastet direkte i en Microsoft-adgangsdatabase, der opbevares på en adgangskodebeskyttet netværkscomputer på Southport General Hospital. Patientoplysninger vil blive opbevaret på en patientlog, som forbliver i et aflåst arkivskab i et klinisk rum på Southport General Hospital sammen med de anonymiserede sagsrapportfiler.

Opfølgningsstrategi

1. 48 % udeblivelse til opfølgning er inkluderet i vores effektberegning for at tage højde for frafaldsprocenten.
2. En intention to treat analyse vil blive udført på alle data
3. Der vil blive sørget for at tage adresse- og telefonoplysninger på patienten og fra en anden kontaktperson.
4. Der vil blive søgt samtykke til at kontakte patienterne Alment praktiserende læge som kontaktform. Derfor vil lægeoplysninger og telefonnummer blive fjernet.
5. Patienterne vil blive tilbudt en række opfølgningsmuligheder enten på hospitalet, på telefonen eller i hjemmet.
6. 2 uger før opfølgning skal foretages, vil patienten blive kontaktet af sygeplejersken eller forsøgskoordinatoren for at se, om de vil møde op til deres aftale, og hvor de foretrækker, at denne aftale finder sted.
7. Dagen før deres aftale vil de blive kontaktet som en påmindelse om, at deres opfølgende aftale er dagen efter.
8. Hvis patienten ikke kan kontaktes, vil de få tilsendt et brev, hvori de bliver bedt om at kontakte teamet for at aftale opfølgning.
9. Hvis patienten ikke kan kontaktes via telefon eller undlader at svare på et brev til den 6 måneders opfølgningsaftale, vil forskningssygeplejersken besøge patienternes hjem for at afgøre a) om patienten stadig bor på denne adresse, og b) hvis patienten stadig er villig til at påtage sig en opfølgningssamtale.
10. Hvis patienten ikke kan kontaktes af teamet på dette tidspunkt, vil de siges at være tabt til opfølgning.

Databeskyttelse vil være i overensstemmelse med Southport og Ormskirks politikker for datastyring.

Etiske overvejelser

Hver gruppe vil modtage normal klinisk pleje i deres respektive grupper. Ingen patientgruppe vil blive dårligere stillet, da den kliniske behandling af disse patienter varierer, og vi ved ikke, hvilken behandling der er mest effektiv.

Del B. Patienttilfredshed med tjenesten

Mål Denne del af forskningen er designet til at fange patientens oplevelse. Den vedtager et kvalitativt design og vil fokusere på at få patientens syn på tre hovedtræk ved undersøgelsen; a) at blive screenet for alkoholrelaterede problemer, b) at blive inviteret til at deltage i et behandlingsprogram, c) efterfølgende deltagelse i RCT.

For alle grupper vil samtykke til samtaler finde sted ved indledende vurdering, og alle grupper vil få udleveret et semistruktureret spørgeskema. Gruppe 2 og 3 patienter vil også gennemgå et ansigt til ansigt interview. Gruppe 3 patienter, vil blive interviewet igen ved afslutningen af ​​interventionsfasen.

Metoder

Design

Kvalitative semistrukturerede spørgeskemaer og dybdegående face-to-face interviews.

Formålet med denne del af forskningen er at give en dybdegående analyse af synspunkterne hos de patienter, der er henvendt til at deltage i denne undersøgelse. Undersøgelsen vil derfor bruge kvalitative interviews til at give en dybere kontekstualiseret forståelse af patientens oplevelse af at deltage i denne undersøgelse og mere specifikt af den opportunistiske karakter, hvorved de vil få vurderet deres drikkeri og af deres deltagelse i RCT. Data vil blive indsamlet ved hjælp af to metoder. 1) Semistrukturerede spørgeskemaer. 2) Dybdeinterviews ved hjælp af en emnevejledning. Emneguiden vil være designet til at fremkalde information om følgende:

• Oplevelsen af ​​screeningens opportunistiske karakter.
• Oplevelsen af ​​at blive tilbudt og modtage en kort intervention.
• Oplevelsen af ​​at blive identificeret som alkoholafhængig uden at være inkluderet i undersøgelsens interventionsarm.

Alle patienter skal underskrive informeret samtykke inden samtalen.

Inklusionskriterier

De tre prøvegrupper vil blive defineret som;

• Gruppe 1. Berettiget til intervention, men ikke samtykke til RCT.
• Gruppe 2. Berettiget til intervention med samtykke til RCT og randomiseret til kontrol.
• Gruppe 3. Berettiget til intervention med samtykke til RCT og randomiseret til intervention.

Eksklusionskriterier

1. Patienter er kendt for at være intravenøse stofmisbrugere.
2. Patienter, der ikke kan give informeret samtykke.

3. Patienter, hvis medicinske komorbiditet kræver hyppig eller langvarig hospitalsindlæggelse. Disse vil omfatte patienter, der er/har

   1. Komatøs/bevidstløs
   2. Slutstadie kronisk leversygdom
   3. Demens
   4. Kongestiv hjertesvigt stadium III eller IV
   5. Akut pancreatitis
   6. Hovedskade med abnormiteter på CT-scanning
   7. Cerebral vaskulær ulykke (CVA)
   8. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
   9. Andre kroniske tilstande, hvor der kræves en indlæggelse på 1 måned eller mere.
4. Patienter, der vides at være gravide
5. Patienten er i øjeblikket rekrutteret til ethvert andet forskningsforsøg

Prøvestørrelse Det anslås, at cirka 10 patienter i hver gruppe vil være tilstrækkeligt til at nå tematisk mætning som beskrevet af Morse

Rekrutteringsprocessen (Se flowdiagram Fig. 4) ASN vil spørge alle patienter, uanset deres undersøgelsesinddragelse, om de er villige til at tale med en kvalitativ forsker.

Hvis patienten er villig, vil patienten blive set af forskeren efter deres kliniske intervention.

Den kvalitative forsker vil bestemme patientgruppen for denne del af undersøgelsen.

Gruppe 1. Berettiget til intervention, men ikke samtykke til RCT. Patienterne vil blive bedt om at fuldføre PEQ. De, der gennemfører PEQ'en, vil blive bedt om at give samtykke til et ansigt til ansigt-interview. På et tidspunkt og sted, der er bekvemt for patienten, vil QR'en gennemføre et ansigt til ansigt-interview.

Gruppe 2. Berettiget til intervention med samtykke til RCT og randomiseret til kontrol. QR'en vil indhente informeret skriftligt samtykke til at gennemføre et interview. På et tidspunkt og sted, der er passende for patienten, og så hurtigt som muligt efter, at samtykke til undersøgelsen er givet, vil QR'en gennemføre et ansigt til ansigt-interview.

Gruppe 3. Berettiget til intervention med samtykke til RCT og randomiseret til intervention.

QR'en vil indhente informeret skriftligt samtykke til at gennemføre et interview. På et tidspunkt og sted, der er bekvemt for patienten, og så hurtigt som muligt efter behandlingen er afsluttet, vil QR'en gennemføre et ansigt til ansigt-interview.

Analyse Identifikationen af ​​temaer og mønstre i interviewdataene ved brug af teknikker som konstant komparativ og afvigende caseanalyse vil være den fremherskende metode til at organisere, kode og kategorisere dataene. Mens den konstante komparative metode er forbundet med principperne for grounded theory, repræsenterer sammenligning en central analytisk proces i induktiv kvalitativ analyse, der søger at udlede begreber fra data. I analyse er forskeren lige så interesseret i 'negative', 'afvigende' eller 'anomale' beviser som identifikation af responsmønstre. I denne form for analyse giver divergens en vigtig måde at informere og modificere nye konceptualiseringer og forklaringer på.

Hvor det er nødvendigt, vil NVivo, computerassisteret kvalitativ dataanalysesoftware, der gemmer og henter data, blive brugt. Grundlæggende gør NVivo-software det muligt at importere data fra interviewudskrifterne direkte fra Word-filer til NVivo som rich text-filer og kodes i henhold til beskrivelse og betydning til 'noder.

Del C. Økonomisk evaluering

Resultatmål

Primær

• Identifikationstest for alkoholbrugsforstyrrelser (AUDIT)
• Sværhedsgraden af ​​alkoholafhængighed (SADQ)
• EQ-5D

Sekundær

• Antal ED-tilstedeværelser 6 måneder før og 6 måneder efter behandling/kontrol.
• Sygehusopholdslængde summer af dage på hospital 6 måneder og 6 måneder efter behandling/kontrol.
• Antal hospitalsindlæggelser 6 måneder før og 6 måneder efter behandling/kontrol.
• Opholdslængde for indledende behandling i dage.

En økonomisk evaluering af EBI vil blive udført. Størstedelen af ​​dette vil være simpel sammenligning af omkostninger i de to arme, måling af omkostningerne ved at levere tjenesterne mod eventuelle forskelle i NHS-omkostninger mellem de to arme, som kan opstå som følge af nedsat brug af alle andre tjenester, f.eks. sygehusgenoptagelser, ulykker, lægebesøg osv. uanset deres forhold til misbrug af alkohol. Data vil blive indsamlet fra patientjournaler. Perspektivet vil være begrænset til NHS's. Tidsrammen vil være over undersøgelsens seks måneders opfølgningstid. Omkostningerne ved interventionen vil være som identificeret i undersøgelsen. Omkostningerne ved brugen af ​​NHS-tjenester (udgifter til ED eller GP pr. sengedag som indlagt patient) vil blive taget fra standard NHS-omkostninger offentliggjort af University of Kent. De samlede omkostninger ved NHS-pleje for hver patient vil være baseret på disse omkostninger og på mængden af ​​data om tjenesteudnyttelse, der er indsamlet som beskrevet ovenfor. Det kan være nødvendigt at justere analysen, hvis der er forskelle i baseline SADQ eller i komorbiditeter.

Der skal foretages en separat analyse af NHS-omkostninger specifikt for alkoholrelaterede tjenester: selvom det kan forventes, at alle NHS-omkostninger vil falde i interventionsarmen, kan dette ikke antages på dette tidspunkt, og et fald i NHS-tjenesternes brug kan kun være ses i alkoholrelaterede områder, især indlagte patienter med alvorlige følgesygdomme. Hvorvidt en bestemt NHS-intervention er relateret til alkohol eller en anden årsag, vil kræve en vurdering, som skal foretages af to kliniske bedømmere, som er blinde for patienttildelingen. Omvendt kan et fald i de samlede omkostninger skyldes tilfældighedernes spil, hvilket resulterer i et fald i ikke-alkoholrelaterede sygeligheder i løbet af undersøgelsens relativt korte tidsramme.

Hvis omkostningerne (især de samlede omkostninger, men også kun alkoholrelaterede omkostninger, forudsat at de ikke-alkoholrelaterede omkostninger er lige store) i interventionsarmen er mindre end i den ikke-interventionsarm, så er den økonomiske begrundelse for interventionen. Hvis omkostningerne i interventionsarmen er større end i ikke-interventionsarmen, er det nødvendigt at foretage en omkostningseffektivitetsundersøgelse med samme tidsramme og perspektiv.