Una prova controllata di interventi brevi estesi in pazienti alcoldipendenti (ADPAC)

Ipotesi Gli interventi brevi estesi (EBI) forniti a pazienti alcoldipendenti in ambiente ospedaliero da un'infermiera specializzata in alcol (ASN) saranno efficaci rispetto alle cure abituali; ridurre il consumo complessivo di alcol e migliorare le misure standard della dipendenza da alcol.

Obiettivo generale Testare l'efficacia clinica e di costo di interventi brevi estesi per individui con dipendenza da alcol in un ambiente ospedaliero per acuti.

Obiettivi:

1. Determinare se interventi brevi riducono il consumo complessivo di alcol.
2. Determinare se gli interventi brevi sono efficaci nel trattamento della dipendenza da alcol.
3. Determinare se interventi brevi riducono la durata della degenza in ospedale
4. Determinare come si sentono i pazienti quando vengono contattati in modo opportunistico per lo screening dei problemi correlati all'alcol e successivamente viene loro chiesto di far parte di uno studio di ricerca (fare riferimento alla Parte B del protocollo. Analisi qualitativa delle opinioni e dell'esperienza del paziente).
5. Determinare l'efficacia in termini di costi di interventi brevi per la dipendenza da alcol. (Parte C. Analisi dell'efficacia dei costi) Parte A. Metodi di intervento clinico Progettazione Studio controllato randomizzato Misure di esito Primario • Gravità della dipendenza da alcol (SADQ)

Secondario

• Test di identificazione dei disturbi da uso di alcol (AUDIT)
• Misura della dipendenza (questionario sulla dipendenza di Leeds) [24]
• Quantità e frequenza del consumo di alcol in unità britanniche per giorno di consumo.
• Prontezza al cambiamento Questionario (RTCQ)
• Numero di presenze in PS 6 mesi prima e 6 mesi dopo il trattamento/controllo.
• Somma dei giorni di degenza ospedaliera in ospedale 6 mesi e 6 mesi dopo il trattamento/controllo.
• Numero di ricoveri ospedalieri 6 mesi prima e 6 mesi dopo il trattamento/controllo.
• Durata del soggiorno per il trattamento iniziale in giorni.
• Indicatori biochimici di condizioni di comorbilità. Gamma-glutamil transferasi (GGT), alanina aminotransferasi (ALT) e volume corpuscolare medio (MCV), quando disponibili.

Criterio di inclusione

1. Pazienti con un punteggio pari o superiore a 16 nello strumento di screening AUDIT.

Criteri di esclusione

1. Il paziente è noto per essere tossicodipendente per via endovenosa.
2. Pazienti impossibilitati a dare il consenso informato.

3. Pazienti la cui comorbilità medica richiede un ricovero ospedaliero frequente o a lungo termine. Questi includeranno pazienti che sono/hanno;

   1. Comatoso/incosciente
   2. Malattia epatica cronica allo stadio terminale
   3. Demenza
   4. Insufficienza cardiaca congestizia stadio III o IV
   5. Pancreatite acuta
   6. Trauma cranico con anomalie alla TAC
   7. Incidente vascolare cerebrale (CVA)
   8. Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)
   9. Altre condizioni croniche in cui è richiesto un ricovero di 1 mese o più.
4. Pazienti note per essere gravide
5. Il paziente è attualmente reclutato per qualsiasi altro studio di ricerca
6. Pazienti attualmente o recentemente (ultimi 6 mesi) impegnati in un trattamento strutturato per l'alcol

Ospedale generale del distretto di Southport e Ormskirk. Si tratta di un NHS Hospital Trust per acuti con un dipartimento di emergenza (DE) con sede nella regione nord-occidentale dell'Inghilterra e attualmente non ha input disponibili per i pazienti con ricoveri o presenze correlati all'alcol.

Misura di prova

Sulla base di un nostro precedente studio sui bevitori dipendenti che ricevono interventi da un ASN, si prevede che il 55% di tali pazienti mostrerà una diminuzione del punteggio SADQ tra il basale e il follow-up di 12 settimane. Un altro fattore di confusione in quest'area di ricerca è il fenomeno del recupero naturale (NR). Il tasso di recupero naturale in questo periodo di tempo previsto nel gruppo di controllo dovrebbe essere non superiore al 25% (la letteratura varia dal 12% con una popolazione di trattamento [20] fino al 35% all'interno di una popolazione generale per tutta la vita [22, 23] ). Per rilevare questa differenza tra i gruppi (55% vs. 25%) con una potenza del 90% al livello di significatività del 5%, sono necessari circa 65 pazienti in ciascun gruppo. Per consentire un tasso di abbandono stimato del 50% (osservato in studi precedenti in pazienti simili), verranno reclutati 130 pazienti per gruppo. Si stima che verranno reclutati almeno 5 pazienti idonei a settimana e quindi questo obiettivo dovrebbe essere raggiunto entro il periodo di reclutamento di 12 mesi.

Analisi statistica Verrà redatto un piano completo di analisi statistica prima di condurre qualsiasi analisi comparativa dei bracci di trattamento. L'analisi primaria sarà intenzione di trattare e confronterà i due gruppi di pazienti in termini di risultati primari.

I punteggi dei test saranno riassunti utilizzando statistiche descrittive, medie con intervalli di confidenza al 95% (o mediane con intervalli interquartili se non distribuiti normalmente) al basale, 12 settimane e 6 mesi. Verrà presentata la variazione rispetto al basale a 12 settimane e a 6 mesi dopo il trattamento. L'ipotesi di nessuna differenza tra i due bracci di trattamento a 12 settimane e 6 mesi (analisi separate) sarà verificata utilizzando l'analisi della covarianza (ANCOVA), controllando le misurazioni al basale. Verrà utilizzato un valore p di 0,05 (livello 5%) per dichiarare la significatività statistica e verranno riportati gli intervalli di confidenza al 95% degli effetti stimati. Verrà valutato il tempo per l'interazione del trattamento. Verranno valutate le ipotesi che vengono fatte quando si utilizza ANCOVA.

Tutti i dati longitudinali raccolti verranno utilizzati in un'analisi secondaria, con conseguente aumento di potenza. Verrà condotto un test formale di un'interazione trattamento-covariata. Sarà condotta un'analisi esplorativa sull'impatto su qualsiasi effetto del trattamento di altri fattori come il genere.

Verranno raccolte quante più informazioni possibili sui motivi della mancanza di dati sugli esiti e questo verrà utilizzato per informare eventuali approcci di imputazione impiegati nell'analisi.

Processo di reclutamento I pazienti saranno indirizzati da tutti gli operatori sanitari del Southport NHS Trust; l'ASN visiterà quotidianamente anche il Pronto Soccorso e l'Unità di Valutazione Medica per identificare i casi. L'infermiere che prende il consenso dal paziente discuterà con i pazienti nominati infermiere se concordano che il paziente è fisicamente e mentalmente idoneo a dare il consenso allo studio.

Se il paziente dà il consenso, sarà sottoposto a una storia e valutazione alcolica completa. I pazienti che non desiderano partecipare allo studio o coloro che non desiderano acconsentire alla randomizzazione riceveranno le consuete cure cliniche e potrebbe essere loro chiesto di prendere in considerazione il consenso per la Parte B dello studio. (fare riferimento alla Parte B di questo protocollo) I pazienti consecutivi saranno sottoposti a screening per abuso di alcol durante la frequenza presso il dipartimento di pronto soccorso dell'ospedale di Southport, all'identificazione di un problema correlato all'alcol il medico farà riferimento all'ASN per un'ulteriore valutazione.

Consenso A tutti i pazienti idonei verranno fornite informazioni verbali e scritte pertinenti sulla ricerca e verrà chiesto il consenso. A causa della natura opportunistica e del disegno dello studio, ai pazienti verrà chiesto di acconsentire alla valutazione iniziale. Questo per garantire che la popolazione reclutata sia rappresentativa della popolazione clinica che frequenta il pronto soccorso, consapevole o inconsapevole del ruolo dell'alcol nella loro presentazione. I pazienti potranno ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Se i motivi della rinuncia sono forniti volontariamente dal paziente, chiederemo il consenso per utilizzare queste informazioni.

Procedura di randomizzazione Su consenso i pazienti saranno randomizzati all'intervento o al gruppo di controllo. I pazienti saranno randomizzati utilizzando buste sigillate opache numerate in sequenza preparate secondo una sequenza di assegnazione di randomizzazione generata dal computer. La randomizzazione bloccata utilizzando blocchi di dimensioni variabili in modo casuale (preparata utilizzando Stata versione 8.2) garantirà il reclutamento di un numero uguale di pazienti in ciascun gruppo. I servizi di randomizzazione saranno forniti da uno statistico indipendente presso il Center for Medical Statistics and Health Evaluation, Università di Liverpool, e la sperimentazione sarà condotta dal Southport General Hospital.

Processo A seguito del consenso, l'infermiere ricercatore completerà lo screening e gli strumenti diagnostici; a) Questionario sulla gravità della dipendenza da alcol (SADQ), b) Questionario sulla dipendenza da Leeds c) Questionario sulla disponibilità al cambiamento (RTCQ) e d) EuroQoL EQ-5D. Il paziente verrà quindi randomizzato al gruppo di trattamento dall'infermiere ricercatore.

Gruppo 1. Gruppo di trattamento I pazienti riceveranno una valutazione iniziale e un EBI dall'ASN. L'intervento sarà erogato utilizzando l'approccio FRAMES [11] (Figura 2). L'elemento più importante di questo modello è l'esplorazione delle percezioni dei pazienti riguardo al legame tra il loro consumo di alcol e la presentazione.

Un massimo di sei sessioni di trattamento, della durata di 20 minuti ciascuna, si svolgeranno entro il periodo di trattamento di 12 settimane (2 ore in totale). Le visite di follow-up saranno programmate 12 settimane e 6 mesi dopo l'arruolamento nello studio e saranno eseguite in ambulatorio, a casa o per telefono. Il valutatore sarà all'oscuro dell'assegnazione del trattamento.

I pazienti differiscono se stanno completando una disintossicazione farmacologica o hanno optato per una strategia di riduzione dell'alcol utilizzando strumenti come un diario delle bevande. Per i pazienti sottoposti a disintossicazione farmacologica l'astinenza è essenziale e non negoziabile. All'interno del modello FRAMES i pazienti possono scegliere tra modalità e obiettivi di trattamento. Ai pazienti vengono offerti fino a 6 interventi. La valutazione e l'intervento breve avvengono in ogni occasione, tuttavia la valutazione biochimica avviene solo in caso di necessità clinica (ad esempio quando indica un cambiamento delle condizioni cliniche).

Gruppo 2. Gruppo di controllo Il gruppo di controllo riceverà le stesse valutazioni del gruppo di intervento ma non riceverà l'EBI. Riceveranno le normali cure cliniche, che possono includere o meno il rinvio a un servizio specializzato in alcol. Le visite di follow-up saranno organizzate 12 settimane e 6 mesi dopo l'arruolamento nello studio, in ambulatorio, a casa o per telefono. Il valutatore sarà all'oscuro dell'assegnazione del trattamento.

Gestione dei dati I dati saranno raccolti in modo prospettico nei momenti specificati;

1. Linea di base
2. 12 settimane al termine del trattamento
3. Follow-up a 6 mesi

I dati del Case Report Form (CRF), che riporteranno solo un numero anonimo, verranno inseriti direttamente in un database di accesso Microsoft conservato su un computer in rete protetto da password presso il Southport General Hospital. Le informazioni sui pazienti saranno conservate in un registro del paziente, che rimarrà in un archivio chiuso a chiave in una stanza clinica del Southport General Hospital insieme ai file dei casi clinici anonimi.

Strategia di follow-up

1. Una mancata partecipazione del 48% per il follow-up è stata inclusa nel nostro calcolo della potenza per tenere conto del tasso di abbandono.
2. L'intenzione di trattare l'analisi verrà eseguita su tutti i dati
3. Si avrà cura di prendere indirizzo e recapiti telefonici del paziente e di un'altra persona di contatto.
4. Verrà chiesto il consenso a contattare il Medico di Medicina Generale (GP) del paziente come forma di contatto. Pertanto i dettagli del GP e il numero di telefono verranno rimossi.
5. Ai pazienti verrà offerta una gamma di opzioni di follow-up in ospedale, al telefono oa casa.
6. 2 settimane prima della scadenza del follow-up, il paziente verrà contattato dall'infermiere o dal coordinatore dello studio per vedere se parteciperà all'appuntamento e dove preferirebbe che si svolgesse.
7. Il giorno prima dell'appuntamento verranno contattati per ricordargli che l'appuntamento di follow-up è il giorno successivo.
8. Se il paziente non può essere contattato, gli verrà inviata una lettera con la richiesta di contattare il team per organizzare il follow-up.
9. Se il paziente non può essere contattato telefonicamente o non risponde a una lettera per l'appuntamento di follow-up di 6 mesi, l'infermiere ricercatore visiterà il paziente a casa per determinare a) se il paziente risiede ancora a quell'indirizzo, e b) se il paziente è ancora disposto a prendere un appuntamento di follow-up.
10. Se il paziente non può essere contattato dal team in questa fase, verrà considerato perso al follow-up.

La protezione dei dati sarà conforme alle politiche di Southport e Ormskirk per la governance dei dati.

Considerazione etica

Ogni gruppo riceverà la normale assistenza clinica nei rispettivi gruppi. Nessun gruppo di pazienti sarà svantaggiato poiché l'assistenza clinica in questi pazienti varia e non sappiamo quale sia il trattamento più efficace.

Parte B. Soddisfazione del paziente con il servizio

Obiettivi Questa parte della ricerca ha lo scopo di catturare l'esperienza del paziente. Adotta un disegno qualitativo e si concentrerà sull'acquisizione del punto di vista del paziente su tre caratteristiche principali dello studio; a) di essere stato sottoposto a screening per problemi alcolcorrelati, b) di essere stato invitato a prendere parte a un programma di trattamento, c) alla successiva partecipazione all'RCT.

Per tutti i gruppi, il consenso per le interviste avverrà durante la valutazione iniziale e a tutti i gruppi verrà fornito un questionario semi strutturato. Anche i pazienti del gruppo 2 e 3 saranno sottoposti a un colloquio faccia a faccia. I pazienti del gruppo 3, saranno nuovamente intervistati al termine della fase di intervento.

Metodi

Progetto

Questionari qualitativi semistrutturati e interviste faccia a faccia approfondite.

Lo scopo di questa parte della ricerca è quello di fornire un'analisi approfondita delle opinioni dei pazienti contattati per prendere parte a questo studio. Lo studio utilizzerà quindi interviste qualitative per fornire una comprensione più profonda e contestualizzata dell'esperienza del paziente di prendere parte a questo studio e più in particolare della natura opportunistica con cui verrà valutato il suo consumo di alcol e della sua partecipazione all'RCT. I dati saranno raccolti utilizzando due metodi. 1) Questionari semi strutturati. 2) Interviste approfondite utilizzando una guida tematica. La guida tematica sarà progettata per ottenere informazioni su quanto segue:

• L'esperienza della natura opportunistica dello screening.
• L'esperienza di essere offerto e ricevere un breve intervento.
• L'esperienza di essere stati identificati come alcoldipendenti senza essere stati inclusi nel braccio di intervento dello studio.

Tutti i pazienti dovranno firmare il consenso informato prima dell'intervista.

Criterio di inclusione

I tre gruppi campione saranno definiti come;

• Gruppo 1. Idoneo all'intervento ma non acconsentente a RCT.
• Gruppo 2. Idoneo all'intervento che acconsente a RCT e randomizzato al controllo.
• Gruppo 3. Idoneo all'intervento che acconsente a RCT e randomizzato all'intervento.

Criteri di esclusione

1. Il paziente è noto per essere tossicodipendente per via endovenosa.
2. Pazienti impossibilitati a dare il consenso informato.

3. Pazienti la cui comorbilità medica richiede un ricovero ospedaliero frequente o a lungo termine. Questi includeranno i pazienti che sono/hanno

   1. Comatoso/incosciente
   2. Malattia epatica cronica allo stadio terminale
   3. Demenza
   4. Insufficienza cardiaca congestizia stadio III o IV
   5. Pancreatite acuta
   6. Trauma cranico con anomalie alla TAC
   7. Incidente vascolare cerebrale (CVA)
   8. Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)
   9. Altre condizioni croniche in cui è richiesto un ricovero di 1 mese o più.
4. Pazienti note per essere gravide
5. Il paziente è attualmente reclutato per qualsiasi altro studio di ricerca

Dimensione del campione Si stima che circa 10 pazienti in ciascun gruppo saranno sufficienti per raggiungere la saturazione tematica descritta da Morse

Processo di reclutamento (Vedi diagramma di flusso Fig 4) L'ASN chiederà a tutti i pazienti, indipendentemente dal loro coinvolgimento nello studio, se sono disposti a parlare con un ricercatore qualitativo.

Se il paziente è disponibile, il paziente sarà visto dal ricercatore dopo il suo intervento clinico.

Il ricercatore qualitativo determinerà il gruppo di pazienti per questa parte dello studio.

Gruppo 1. Idoneo all'intervento ma non acconsentente a RCT. Ai pazienti verrà chiesto di completare il PEQ. A coloro che completano il PEQ verrà chiesto di acconsentire a un colloquio faccia a faccia. In un momento e in un luogo convenienti per il paziente, il QR condurrà un colloquio faccia a faccia.

Gruppo 2. Idoneo all'intervento che acconsente a RCT e randomizzato al controllo. Il QR otterrà il consenso scritto informato per condurre un'intervista. In un momento e in un luogo convenienti per il paziente, e non appena possibile dopo aver dato il consenso allo studio, il QR condurrà un colloquio faccia a faccia.

Gruppo 3. Idoneo all'intervento che acconsente a RCT e randomizzato all'intervento.

Il QR otterrà il consenso scritto informato per condurre un'intervista. In un momento e in un luogo convenienti per il paziente, e non appena possibile dopo il completamento del trattamento, il QR condurrà un colloquio faccia a faccia.

Analisi L'identificazione di temi e modelli nei dati dell'intervista, utilizzando tecniche come l'analisi comparativa costante e dei casi devianti, sarà il metodo predominante per organizzare, codificare e categorizzare i dati. Mentre il metodo comparativo costante è associato ai principi della grounded theory, il confronto rappresenta un processo analitico centrale nell'analisi qualitativa induttiva che cerca di derivare concetti dai dati. Nell'analisi il ricercatore è interessato tanto all'evidenza «negativa», «deviante» o «anomala» quanto all'identificazione di modelli di risposta. In questo tipo di analisi la divergenza fornisce un modo importante per informare e modificare concettualizzazioni e spiegazioni emergenti.

Ove necessario, verrà utilizzato NVivo, software di analisi dei dati qualitativi assistito da computer che memorizza e recupera i dati. Essenzialmente il software NVivo consente di importare direttamente i dati dalle trascrizioni delle interviste dai file Word in NVivo come file di testo RTF e codificarli in base alla descrizione e al significato in "nodi".

Parte C. Valutazione economica

Misure di risultato

Primario

• Test di identificazione dei disturbi da uso di alcol (AUDIT)
• Gravità della dipendenza da alcol (SADQ)
• EQ-5D

Secondario

• Numero di presenze in PS 6 mesi prima e 6 mesi dopo il trattamento/controllo.
• Somma dei giorni di degenza ospedaliera in ospedale 6 mesi e 6 mesi dopo il trattamento/controllo.
• Numero di ricoveri ospedalieri 6 mesi prima e 6 mesi dopo il trattamento/controllo.
• Durata del soggiorno per il trattamento iniziale in giorni.

Sarà effettuata una valutazione economica dell'EBI. La maggior parte di questo sarà un semplice confronto dei costi nei due bracci, misurando i costi di fornitura dei servizi rispetto a eventuali differenze nei costi del SSN tra i due rami che potrebbero verificarsi a seguito di un minore utilizzo di tutti gli altri servizi, ad es. ri-frequenze ospedaliere, incidenti, visite mediche ecc. indipendentemente dalla loro relazione con l'abuso di alcol. I dati saranno raccolti dalle cartelle cliniche dei pazienti. La prospettiva sarà limitata a quella del SSN. Il lasso di tempo sarà superiore ai sei mesi di follow-up dello studio. I costi dell'intervento saranno quelli individuati nello studio. I costi per l'utilizzo dei servizi NHS (costo delle presenze in PS o GP per giorno di ricovero) saranno presi dai costi standard NHS pubblicati dall'Università del Kent. I costi totali dell'assistenza NHS per ciascun paziente saranno basati su questi costi e sulla quantità di dati sull'utilizzo del servizio raccolti come indicato sopra. Potrebbe essere necessario aggiustare l'analisi se ci sono differenze nel SADQ basale o nelle comorbilità.

Sarà necessario intraprendere un'analisi separata dei costi del SSN specifici per i servizi correlati all'alcol: sebbene si possa prevedere che tutti i costi del SSN rientreranno nel braccio di intervento, ciò non può essere ipotizzato a questo punto e un calo nell'uso dei servizi del SSN può essere solo osservato in aree correlate all'alcol, in particolare pazienti ricoverati con gravi comorbilità. Se un particolare intervento del NHS è correlato all'alcol o ad altre cause richiederà un giudizio, da parte di due valutatori clinici che sono ciechi rispetto all'assegnazione del paziente. Al contrario, una diminuzione dei costi totali potrebbe essere dovuta al gioco del caso che si traduce in una diminuzione delle morbilità non correlate all'alcol nel periodo di tempo relativamente breve dello studio.

Se i costi (soprattutto i costi totali ma anche i costi relativi solo all'alcol, a condizione che i costi non correlati all'alcol siano uguali) nel braccio di intervento sono inferiori a quelli nel braccio di non intervento, allora viene fornita la motivazione economica per l'intervento. Se i costi nel braccio di intervento sono maggiori rispetto al braccio di non intervento, è necessario intraprendere uno studio di efficacia dei costi, con la stessa tempistica e prospettiva.