アルコール依存症患者における拡張簡易介入の対照試験 (ADPAC)

アルコール専門看護師 (ASN) が病院環境でアルコール依存症患者に提供する仮説 Extended Brief Intervention (EBI) は、通常のケアと比較して効果的です。全体的なアルコール消費量を減らし、アルコール依存症の標準的な測定値を改善します。

全体的な目的 急性期病院でのアルコール依存症患者に対する延長された短時間の介入の臨床的および費用効果をテストすること。

目的:

1. 短時間の介入が全体的なアルコール消費量を減らすかどうかを決定します。
2. 短時間の介入がアルコール依存症の治療に有効かどうかを判断します。
3. 短時間の介入が入院期間を短縮するかどうかを判断する
4. アルコール関連の問題をスクリーニングするために日和見的にアプローチされ、その後研究試験への参加を求められることについて、患者がどのように感じているかを判断します (プロトコルのパート B を参照してください。 患者の見解と経験の質的分析）。
5. アルコール依存症に対する短期間の介入の費用対効果を決定します。 (パート C. 費用対効果分析) パート A. 臨床介入方法の設計 無作為化比較試験 結果の測定 プライマリ • アルコール依存症の重症度 (SADQ)

セカンダリ

• アルコール使用障害特定テスト（AUDIT）
• 依存度の測定 (Leeds Dependency Questionnaire) [24]
• 飲酒 1 日あたりの英国単位でのアルコール消費量と頻度。
• 変更準備アンケート (RTCQ)
• 治療/コントロールの6か月前および6か月後のED出席の数。
• 治療/コントロール後 6 か月および 6 か月の入院日数の合計。
• 治療/対照の6か月前および6か月後の入院数。
• 初期治療のための滞在日数。
• 併存疾患の生化学的指標。 γ-グルタミルトランスフェラーゼ (GGT)、アラニンアミノトランスフェラーゼ (ALT)、平均赤血球容積 (MCV) (利用可能な場合)。

包含基準

1. AUDITスクリーニングツールで16点以上のスコアを持つ患者。

除外基準

1. 患者は静脈内薬物乱用者であることが知られています。
2. -インフォームドコンセントを与えることができない患者。

3. 併存疾患により頻繁または長期の入院が必要な患者。 これらには、ある/持っている患者が含まれます。

   1. 昏睡・意識不明
   2. 末期慢性肝疾患
   3. 認知症
   4. うっ血性心不全ステージ III または IV
   5. 急性膵炎
   6. CTスキャンで異常のある頭部外傷
   7. 脳血管障害（CVA）
   8. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
   9. 1か月以上の入院が必要なその他の慢性疾患。
4. 妊娠が判明している患者
5. -患者は現在、他の研究試験に募集されています
6. 現在または最近 (過去 6 か月) に構造化アルコール治療に従事した患者 設定

サウスポートとオームスカーク地区の総合病院。 これは、イングランドの北西地域に拠点を置く救急部門 (ED) を備えた急性 NHS ホスピタル トラストであり、現在、アルコール関連の入院または出席のある患者に利用できる情報はありません。

サンプルサイズ

ASN からの介入を受けている依存飲酒者に関する私たち自身の以前の研究に基づいて、そのような患者の 55% がベースラインと 12 週間のフォローアップの間に SADQ スコアの低下を示すと予想されます。 この研究分野におけるもう 1 つの混乱要因は、自然回復 (NR) の現象です。 対照群で予想されるこの期間の自然回復率は、25%以下であると予想されます(文献は、治療集団の12%[20]から、一般的な生涯集団内の35%[22、23]までの範囲です)。 ）。 グループ間のこの差 (55% 対 25%) を 5% の有意水準で 90% の検出力で検出するには、各グループに約 65 人の患者が必要です。 推定 50% の脱落率 (同様の患者の以前の研究で観察された) を可能にするために、グループごとに 130 人の患者が募集されます。 1週間に少なくとも5人の適格な患者が募集されると推定されているため、この目標は12か月の募集期間内に達成されるはずです。

統計分析 治療群の比較分析を実施する前に、完全な統計分析計画を作成します。 一次分析は、治療の意図であり、主要な転帰に関して2つの患者グループを比較します。

テストのスコアは、ベースライン、12 週間、および 6 か月で、記述統計、平均 95% 信頼区間 (非正規分布の場合は四分位範囲の中央値) を使用して要約されます。 治療後12週間および6か月のベースラインからの変化が示されます。 12 週間と 6 か月の時点で 2 つの治療群に差がないという仮説 (個別の分析) は、ベースライン測定値を制御する共分散分析 (ANCOVA) を使用してテストされます。 統計的有意性を宣言するために 0.05 の p 値 (5% レベル) が使用され、推定効果の 95% 信頼区間が報告されます。 治療相互作用による時間は評価されます。 ANCOVA を使用するときに行われる仮定が評価されます。

収集されたすべての経時データは二次分析で使用され、結果として出力が増加します。 治療と共変量の相互作用の正式なテストが実施されます。 探索的分析は、性別などの他の要因の治療効果への影響について実施されます。

結果データが欠落している理由について可能な限り多くの情報が収集され、これは分析で採用された代入アプローチを通知するために使用されます。

募集プロセス 患者は、サウスポート NHS トラストのすべての医療専門家から紹介されます。 ASN はまた、ケースを特定するために救急部門と医療評価ユニットを毎日訪問します。 患者から同意を得ている看護師は、患者が身体的および精神的に研究に同意するのに適していることに同意する場合、看護師という名前の患者と話し合います。

患者が同意した場合、完全なアルコール歴と評価を受けます。 研究への参加を希望しない患者、または無作為化に同意したくない患者には、通常の臨床ケアが提供され、研究のパート B への同意を検討するよう求められる場合があります。 (このプロトコルのパート B を参照) 連続した患者は、サウスポート病院の ED 部門に立ち会い、アルコール乱用についてスクリーニングされます。アルコール関連の問題が特定された場合、臨床医はさらなる評価のために ASN を参照します。

同意 適格な患者はすべて、研究に関する関連する口頭および書面による情報を与えられ、同意を求められます。 研究の日和見主義的な性質とデザインにより、患者は最初の評価に同意するよう求められます。 これは、リクルートされた集団が、彼らの症状におけるアルコールの役割を認識しているか認識していないかのいずれかで、ED に参加している臨床集団を代表していることを確認するためです。 患者は、いつでも試験を中止することができます。 オプトアウトの理由が患者の自発的なものである場合、当社はこの情報を使用することに同意を求めます。

無作為化手順 同意の上で、患者は介入群または対照群のいずれかに無作為に割り付けられます。 患者は、コンピューター生成のランダム化割り当てシーケンスに従って準備された、連続番号が付けられた不透明な封印された封筒を使用してランダム化されます。 ランダムに変化するブロック サイズ (Stata バージョン 8.2 を使用して作成) を使用したブロック化無作為化により、各グループに同数の患者が募集されることが保証されます。 無作為化サービスは、リバプール大学の医療統計および健康評価センターの独立した統計学者によって提供され、試験はサウスポート総合病院で実施されます。

プロセス 同意に続いて、研究看護師はスクリーニングおよび診断ツールを完成させます。 a) アルコール依存度アンケート (SADQ)、b) リーズ依存度アンケート、c) 変更の準備状況アンケート (RTCQ)、および d) EuroQoL EQ-5D。 その後、患者は研究看護師によって治療グループに無作為に割り付けられます。

グループ 1. 治療グループ 患者は、ASN から初期評価と EBI を受け取ります。 介入は、FRAMES アプローチを利用して配信されます [11] (図 2)。 このモデルの最も重要な要素は、アルコール消費量と症状の関連性に関する患者の認識を調査することです。

12 週間の治療期間内に、最大 6 回の治療セッション (各 20 分間) が行われます (合計 2 時間)。 フォローアップ訪問は、研究への募集から12週間と6か月後に予定され、外来部門、自宅、または電話で行われます。 評価者は、治療の割り当てについて盲検化されます。

患者は、薬理学的解毒を完了しているか、または飲酒日誌などのツールを利用してアルコールを減らす戦略を選択しているかどうかで異なります. 薬理学的解毒を受けている患者にとって禁欲は不可欠であり、交渉の余地はありません。 FRAMES モデルでは、患者は治療モードと目的を選択できます。 患者には最大 6 回の介入が提供されます。 評価と簡単な介入は毎回行われますが、生化学的評価は臨床的に必要な場合にのみ行われます (たとえば、臨床状態の変化が示された場合)。

グループ 2. コントロール グループ コントロール グループは、介入グループと同じ評価を受けますが、EBI は受け取りません。 彼らは通常の臨床ケアを受けますが、これには専門のアルコールサービスへの紹介が含まれる場合と含まれない場合があります。 フォローアップ訪問は、外来患者、自宅、または電話のいずれかで、研究への募集から12週間と6か月後に手配されます。 評価者は、治療の割り当てについて盲検化されます。

データ管理 データは、指定された時点で前向きに収集されます。

1. ベースライン
2. 治療終了12週目
3. 6ヶ月のフォローアップ

匿名化された番号のみを含むケース レポート フォーム (CRF) からのデータは、サウスポート総合病院のパスワードで保護されたネットワーク コンピューターに保持されている Microsoft Access データベースに直接入力されます。 患者情報は患者日誌に保管され、匿名化された症例報告ファイルと一緒に、サウスポート総合病院の臨床室にある施錠されたファイリング キャビネットに保管されます。

フォローアップ戦略

1. ドロップアウト率を説明するために、フォローアップに参加しなかった 48% が検出力の計算に含まれています。
2. すべてのデータに対して分析を処理する意図が実行されます
3. 患者の住所と電話番号の詳細を取得し、別の連絡担当者から外すように注意が払われます。
4. 連絡手段として患者の一般開業医（GP）に連絡するには、同意が求められます。 したがって、GP の詳細と電話番号は削除されます。
5. 患者には、病院、電話、または自宅で、さまざまなフォローアップのオプションが提供されます。
6. フォローアップの2週間前に、患者は看護師または治験コーディネーターから連絡を受け、予約に参加するかどうか、およびこの予約を希望する場所を確認します。
7. 予約の前日に、フォローアップの予約が翌日であることを知らせる連絡があります。
8. 患者と連絡が取れない場合は、フォローアップを手配するためにチームに連絡するように依頼する手紙が送られます。
9. 患者が電話で連絡を取ることができない場合、または 6 か月のフォローアップ予約の手紙に応答しない場合、研究看護師は患者の家を訪問して、a) 患者がまだその住所に住んでいるかどうか、および b) を確認します。患者がまだフォローアップの予定を引き受ける意思がある場合。
10. この段階でチームから患者に連絡が取れない場合、フォローアップができなくなったと言われます。

データ保護は、データ ガバナンスに関する Southport および Ormskirk のポリシーに従います。

倫理的配慮

各グループは、それぞれのグループで通常の臨床ケアを受けます。 これらの患者の臨床ケアはさまざまであり、最も効果的な治療法がわからないため、どの患者グループも不利になることはありません。

パート B. サービスに対する患者の満足度

目的 研究のこの部分は、患者の経験を捉えることを目的としています。 定性的なデザインを採用し、研究の 3 つの主な特徴について患者の意見を得ることに重点を置きます。 a) アルコール関連の問題のスクリーニングを受けること b) 治療プログラムに参加するよう招待されること c) その後の RCT への参加。

すべてのグループについて、インタビューの同意は最初の評価で行われ、すべてのグループには半構造化されたアンケートが与えられます。 グループ 2 および 3 の患者は、対面でのインタビューも受けます。 グループ 3 の患者は、介入段階の最後に再度インタビューを受けます。

メソッド

デザイン

定性的な半構造化アンケートと詳細な対面インタビュー。

研究のこの部分の目的は、この研究に参加するためにアプローチされた患者の見解の詳細な分析を提供することです. したがって、この研究では定性的なインタビューを使用して、この研究に参加した患者の経験、より具体的には飲酒の評価と RCT への参加の機会主義的な性質について、より深く文脈化された理解を提供します。 データは 2 つの方法で収集されます。 1) 半構造化アンケート。 2) トピックガイドを活用した詳細なインタビュー。 トピック ガイドは、次の情報を引き出すように設計されています。

• スクリーニングの日和見的な性質の経験。
• 提供され、短い介入を受ける経験。
• 研究の介入群に含まれずに、アルコール依存症であると特定された経験。

すべての患者は、インタビューの前にインフォームド コンセントに署名する必要があります。

包含基準

3 つのサンプル グループは次のように定義されます。

• グループ 1。介入の資格があるが、RCT に同意していない。
• グループ 2。RCT に同意し、無作為化されたコントロールに介入する資格があります。
• グループ3.RCTに同意し、介入に無作為化された介入に適格。

除外基準

1. 患者は静脈内薬物乱用者であることが知られています。
2. -インフォームドコンセントを与えることができない患者。

3. 医学的併存疾患により、頻繁または長期の入院が必要な患者。 これらには、ある/持っている患者が含まれます

   1. 昏睡・意識不明
   2. 末期慢性肝疾患
   3. 認知症
   4. うっ血性心不全ステージ III または IV
   5. 急性膵炎
   6. CTスキャンで異常のある頭部外傷
   7. 脳血管障害（CVA）
   8. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
   9. 1か月以上の入院が必要なその他の慢性疾患。
4. 妊娠が判明している患者
5. -患者は現在、他の研究試験に募集されています

サンプルサイズ Morse が説明したように、各グループの約 10 人の患者がテーマの飽和に達するのに十分であると推定されます

募集プロセス (フロー図の図 4 を参照) ASN は、研究への関与に関係なく、すべての患者に質的研究者と話す意思があるかどうかを尋ねます。

患者が希望すれば、臨床介入後に研究者が患者を診察します。

質的研究者は、研究のこの部分の患者グループを決定します。

グループ 1。介入の資格があるが、RCT に同意していない。 患者は PEQ を完了するよう求められます。 PEQ を完了した人は、対面面接に同意するよう求められます。 患者の都合のよい時間と場所で、QR は対面式のインタビューを行います。

グループ 2。RCT に同意し、無作為化されたコントロールに介入する資格があります。 QR は、インタビューを実施するための書面によるインフォームド コンセントを取得します。 患者の都合のよい時間と場所で、研究への同意が得られたらできるだけ早く、QR は対面インタビューを実施します。

グループ3.RCTに同意し、介入に無作為化された介入に適格。

QR は、インタビューを実施するための書面によるインフォームド コンセントを取得します。 患者様のご都合のよい時間と場所で、治療終了後できるだけ早くQRが対面での問診を行います。

分析 一定の比較分析や逸脱事例分析などの手法を使用して、インタビュー データのテーマとパターンを特定することは、データを整理、コーディング、および分類するための主要な方法です。 一定の比較方法は、根拠のある理論の原則に関連付けられていますが、比較は、データから概念を導き出そうとする帰納的定性分析の中心的な分析プロセスを表しています。 分析において、研究者は、反応パターンの特定と同様に、「否定的」、「逸脱」、または「異常」な証拠に関心を持っています。 この種の分析では、発散は、新たな概念化と説明を知らせ、修正する重要な方法を提供します。

必要に応じて、データを保存および取得するコンピュータ支援定性データ分析ソフトウェアである NVivo が使用されます。 基本的に、NVivo ソフトウェアを使用すると、インタビュー トランスクリプトのデータを Word ファイルからリッチ テキスト ファイルとして NVivo に直接インポートし、説明と意味に従って「ノード」にコード化できます。

パート C. 経済評価

結果の測定

主要な

• アルコール使用障害特定テスト（AUDIT）
• アルコール依存症の重症度 (SADQ)
• EQ-5D

セカンダリ

• 治療/コントロールの6か月前および6か月後のED出席の数。
• 治療/コントロール後 6 か月および 6 か月の入院日数の合計。
• 治療/対照の6か月前および6か月後の入院数。
• 初期治療のための滞在日数。

EBI の経済評価が行われます。 この大部分は、2 つの部門のコストの単純な比較であり、他のすべてのサービスの使用が減少した結果として発生する可能性のある 2 つの部門間の NHS コストの違いに対してサービスを提供するコストを測定します。 アルコール乱用との関係に関係なく、病院の再受診、事故、GPの訪問など。 データは患者の GP 記録から収集されます。 視点は NHS の視点に限定されます。 期間は、研究の追跡期間の 6 か月間です。 介入の費用は、研究で特定されたとおりです。 NHS サービスの使用費用 (入院患者としてベッド 1 日あたりの ED または GP の出席費用) は、ケント大学が発行する標準 NHS 費用から差し引かれます。 各患者の NHS ケアの総費用は、これらの費用と、上記で概説したように収集されたサービス利用データの量に基づいています。 ベースラインの SADQ または併存疾患に違いがある場合は、分析を調整する必要があるかもしれません。

アルコール関連サービスに特化した NHS コストの個別の分析を実施する必要があります。すべての NHS コストが介入部門で減少すると予想される場合がありますが、現時点ではこれを想定することはできず、NHS サービスの使用の減少はアルコール関連の領域、特に重度の併存疾患のある入院患者に見られます。 特定の NHS の介入がアルコールに関連しているのか、それとも他の原因に関連しているのかは、患者の割り当てを知らない 2 人の臨床評価者による判断が必要です。 逆に、総費用の減少は、研究の比較的短い時間枠で非アルコール関連の罹患率の減少をもたらす偶然の遊びによる可能性があります.

介入群の費用（特に総費用だけでなく、非アルコール関連費用が等しい場合、アルコールのみに関連する費用も含む）が非介入部門よりも少ない場合、介入の経済的根拠が示されます。 介入群の費用が非介入群よりも高い場合は、同じ時間枠と観点で、費用対効果の調査を行う必要があります。