Een gecontroleerd onderzoek naar verlengde korte interventies bij alcoholafhankelijke patiënten (ADPAC)

Hypothese Verlengde Korte Interventies (EBI) geleverd aan alcoholafhankelijke patiënten in een ziekenhuisomgeving door een Alcohol Specialist Nurse (ASN) zullen effectief zijn in vergelijking met gebruikelijke zorg; bij het verminderen van het algehele alcoholgebruik en het verbeteren van de standaardmaatregelen voor alcoholafhankelijkheid.

Algemeen doel Het testen van de klinische en kosteneffectiviteit van uitgebreide korte interventies voor personen met alcoholafhankelijkheid in een acute ziekenhuisomgeving.

Doelstellingen:

1. Bepaal of korte interventies het algehele alcoholgebruik verminderen.
2. Bepaal of korte interventies effectief zijn bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid.
3. Ga na of korte ingrepen de opnameduur verkorten
4. Bepaal hoe patiënten het vinden om op een opportunistische manier te worden benaderd voor screening op alcoholgerelateerde problemen en vervolgens te worden gevraagd om deel te nemen aan een onderzoeksproef (zie Deel B van het protocol. Kwalitatieve analyse van de mening en ervaring van de patiënt).
5. Bepaal de kosteneffectiviteit van korte interventies voor alcoholafhankelijkheid. (Deel C. Kosteneffectiviteitsanalyse) Deel A. Methoden voor klinische interventie Opzet Gerandomiseerde gecontroleerde trial Uitkomstmaten Primair • Ernst van alcoholafhankelijkheid (SADQ)

Ondergeschikt

• Identificatietest voor stoornissen in alcoholgebruik (AUDIT)
• Mate van afhankelijkheid (Leeds Dependency Questionnaire) [24]
• Hoeveelheid en frequentie van alcoholconsumptie in Britse eenheden per drinkdag.
• Vragenlijst gereedheid om te veranderen (RTCQ)
• Aantal SEH-bezoeken 6 maanden voor en 6 maanden na behandeling/controle.
• Ziekenhuisduur som dagen in ziekenhuis 6 maanden en 6 maanden na behandeling/controle.
• Aantal ziekenhuisopnames 6 maanden voor en 6 maanden na behandeling/controle.
• Duur van het verblijf voor de eerste behandeling in dagen.
• Biochemische indicatoren van comorbide aandoeningen. Gammaglutamyltransferase (GGT), alanineaminotransferase (ALT) en gemiddeld corpusculair volume (MCV), indien beschikbaar.

Inclusiecriteria

1. Patiënten met een score gelijk aan of groter dan 16 op de screeningstool AUDIT.

Uitsluitingscriteria

1. Patiënt staat bekend als drugsverslaafden.
2. Patiënten die geen geïnformeerde toestemming kunnen geven.

3. Patiënten van wie de medische comorbiditeit frequente of langdurige ziekenhuisopname vereist. Deze omvatten patiënten die zijn/hebben;

   1. Comateus/bewusteloos
   2. Eindstadium chronische leverziekte
   3. Dementie
   4. Congestief hartfalen stadium III of IV
   5. Acute ontsteking aan de alvleesklier
   6. Hoofdletsel met afwijkingen op CT-scan
   7. Cerebraal Vasculair Accident (CVA)
   8. Chronische obstructieve longziekte (COPD)
   9. Overige chronische aandoeningen waarbij een opname van 1 maand of langer vereist is.
4. Patiënten waarvan bekend is dat ze zwanger zijn
5. Patiënt wordt momenteel gerekruteerd voor een ander onderzoek
6. Patiënten die momenteel of recentelijk (laatste 6 maanden) bezig zijn met gestructureerde alcoholbehandeling

Algemeen ziekenhuis Southport en Ormskirk. Dit is een acute NHS Hospital Trust met een afdeling spoedeisende hulp (ED) gevestigd in de regio Noordwest van Engeland en heeft momenteel geen input beschikbaar voor patiënten met alcoholgerelateerde opnames of bezoeken.

Steekproefgrootte

Op basis van een eerdere studie door ons bij afhankelijke drinkers die interventies van een ASN kregen, wordt verwacht dat 55% van dergelijke patiënten een daling in SADQ-score zal vertonen tussen baseline en 12 weken follow-up. Een andere confounder in dit onderzoeksgebied is het fenomeen van natuurlijk herstel (NR). Het natuurlijke herstelpercentage dat over deze periode wordt verwacht in de controlegroep zal naar verwachting niet meer dan 25% zijn (de literatuur varieert van 12% met een behandelingspopulatie [20] tot 35% binnen een algemene levenslange populatie [22, 23] ). Om dit verschil tussen de groepen (55% vs. 25%) met 90% power op het significantieniveau van 5% te detecteren, zijn in elke groep ongeveer 65 patiënten nodig. Om rekening te houden met een geschatte uitval van 50% (waargenomen in eerdere studies bij vergelijkbare patiënten), zullen 130 patiënten per groep worden gerekruteerd. Er wordt geschat dat er minstens 5 in aanmerking komende patiënten per week zullen worden geworven, en dus zou dit doel binnen de wervingsperiode van 12 maanden moeten worden bereikt.

Statistische analyse Er zal een volledig plan voor statistische analyse worden geschreven voorafgaand aan het uitvoeren van een vergelijkende analyse van de behandelingsarmen. De primaire analyse zal intention-to-treat zijn en zal de twee groepen patiënten vergelijken in termen van hun primaire uitkomsten.

Testscores worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken, gemiddelden met 95% betrouwbaarheidsintervallen (of medianen met interkwartielbereiken indien niet-normaal verdeeld) bij baseline, 12 weken en 6 maanden. De verandering ten opzichte van de uitgangswaarde na 12 weken en 6 maanden na de behandeling zal worden gepresenteerd. De hypothese dat er geen verschil is tussen de twee behandelingsarmen na 12 weken en 6 maanden (afzonderlijke analyses) zal worden getest met behulp van analyse van covariantie (ANCOVA), waarbij wordt gecontroleerd voor basislijnmetingen. Een p-waarde van 0,05 (5%-niveau) zal worden gebruikt om statistische significantie te verklaren en 95%-betrouwbaarheidsintervallen van de geschatte effecten zullen worden gerapporteerd. Tijd per behandelingsinteractie zal worden beoordeeld. De aannames die worden gedaan bij het gebruik van ANCOVA worden beoordeeld.

Alle verzamelde longitudinale gegevens worden gebruikt in een secundaire analyse, met als gevolg een toename in power. Een formele test van een interactie tussen behandeling en covariabele zal worden uitgevoerd. Er zal een verkennende analyse worden uitgevoerd om na te gaan wat de impact is op eventuele behandelingseffecten van andere factoren, zoals geslacht.

Er zal zoveel mogelijk informatie worden verzameld over de redenen voor ontbrekende uitkomstgegevens en deze informatie zal worden gebruikt om imputatiebenaderingen die in de analyse worden gebruikt, te onderbouwen.

Wervingsproces Patiënten worden doorverwezen door alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg bij Southport NHS Trust; de ASN zal ook dagelijks de Spoedeisende Hulp en de Medische Beoordelingseenheid bezoeken om gevallen te identificeren. De verpleegster die de toestemming van de patiënt vraagt, zal met de verpleegster van de patiënt bespreken of zij het erover eens zijn dat de patiënt fysiek en mentaal geschikt is om toestemming te geven voor het onderzoek.

Als de patiënt toestemming geeft, ondergaan ze een volledige alcoholgeschiedenis en beoordeling. Patiënten die niet willen deelnemen aan het onderzoek, of patiënten die niet willen instemmen met randomisatie, krijgen de gebruikelijke klinische zorg en kunnen worden gevraagd toestemming te geven voor deel B van het onderzoek. (zie Deel B van dit protocol) Opeenvolgende patiënten zullen worden gescreend op alcoholmisbruik bij aanwezigheid op de SEH-afdeling van het Southport Hospital, bij identificatie van een alcoholgerelateerd probleem zal de clinicus doorverwijzen naar de ASN voor verdere beoordeling.

Toestemming Alle in aanmerking komende patiënten krijgen relevante mondelinge en schriftelijke informatie over het onderzoek en worden om toestemming gevraagd. Vanwege de opportunistische aard en opzet van de studie zullen patiënten worden gevraagd om in te stemmen met de eerste beoordeling. Dit is om ervoor te zorgen dat de gerekruteerde populatie representatief is voor de klinische populatie die aanwezig is op de SEH, al dan niet op de hoogte van de rol van alcohol in hun presentatie. Patiënten kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek. Als de patiënt vrijwillig redenen aandraagt ​​om zich af te melden, zullen we toestemming vragen om deze informatie te gebruiken.

Randomisatieprocedure Met toestemming worden patiënten gerandomiseerd naar de interventie- of controlegroep. Patiënten zullen worden gerandomiseerd met behulp van opeenvolgend genummerde ondoorzichtige verzegelde enveloppen die zijn voorbereid volgens een door de computer gegenereerde toewijzingsvolgorde voor randomisatie. Geblokkeerde randomisatie met behulp van willekeurig variërende blokgroottes (bereid met Stata versie 8.2) zorgt ervoor dat er in elke groep evenveel patiënten worden gerekruteerd. Randomisatiediensten zullen worden geleverd door een onafhankelijke statisticus van het Centrum voor Medische Statistiek en Gezondheidsevaluatie, Universiteit van Liverpool, en de proef zal worden uitgevoerd vanuit het Southport General Hospital.

Proces Na toestemming vult de onderzoeksverpleegkundige de screenings- en diagnostische hulpmiddelen in; a) Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ), b) Leeds Dependency Questionnaire c) Readiness to Change Questionnaire (RTCQ), en d) EuroQoL EQ-5D. De patiënt wordt vervolgens door de onderzoeksverpleegkundige gerandomiseerd naar de behandelingsgroep.

Groep 1. Behandelgroep Patiënten ontvangen een eerste beoordeling en EBI van de ASN. De interventie zal worden geleverd met behulp van de FRAMES-benadering [11] (Figuur 2). Het belangrijkste element van dit model is de verkenning van de percepties van patiënten met betrekking tot het verband tussen hun alcoholgebruik en presentatie.

Binnen de behandelperiode van 12 weken (totaal 2 uur) vinden maximaal zes behandelsessies van elk 20 minuten plaats. Vervolgbezoeken worden gepland 12 weken en 6 maanden na werving voor het onderzoek en worden uitgevoerd op de polikliniek, thuis of telefonisch. De beoordelaar zal blind zijn voor de toewijzing van behandelingen.

Patiënten verschillen in de vraag of ze een farmacologische ontgifting voltooien of hebben gekozen voor een alcoholreductiestrategie met behulp van hulpmiddelen zoals een drankdagboek. Voor patiënten die farmacologische ontgifting ondergaan, is onthouding essentieel en niet onderhandelbaar. Binnen het FRAMES-model hebben patiënten de keuze uit behandelwijzen en doelen. Patiënten krijgen maximaal 6 interventies aangeboden. Beoordeling en korte interventie vinden bij elke gelegenheid plaats, maar biochemische beoordeling vindt alleen plaats op klinische noodzaak (bijvoorbeeld wanneer een verandering in de klinische toestand aangeeft).

Groep 2. Controlegroep De controlegroep krijgt dezelfde beoordelingen als de interventiegroep, maar ontvangt geen EBI. Ze krijgen normale klinische zorg, al dan niet doorverwijzing naar een gespecialiseerde alcoholdienst. Vervolgbezoeken worden 12 weken en 6 maanden na rekrutering voor het onderzoek georganiseerd, hetzij bij poliklinische patiënten, thuis of per telefoon. De beoordelaar zal blind zijn voor de toewijzing van behandelingen.

Gegevensbeheer Gegevens zullen prospectief worden verzameld op gespecificeerde tijdstippen;

1. Basislijn
2. 12 weken als de behandeling is afgelopen
3. 6 maanden follow-up

Gegevens van het Case Report Form (CRF), waarop alleen een geanonimiseerd nummer staat, worden rechtstreeks ingevoerd in een Microsoft-toegangsdatabase die wordt bewaard op een met een wachtwoord beveiligde netwerkcomputer in het Southport General Hospital. Patiëntinformatie wordt bijgehouden in een patiëntenlogboek, dat naast de geanonimiseerde casusrapportbestanden in een afgesloten archiefkast in een klinische kamer van het Southport General Hospital zal blijven.

Vervolgstrategie

1. Een afwezigheid van 48% voor de follow-up is opgenomen in onze powerberekening om rekening te houden met het uitvalpercentage.
2. Op alle gegevens wordt een intention-to-treat-analyse uitgevoerd
3. Er wordt voor gezorgd dat adres- en telefoongegevens van de patiënt en van een andere contactpersoon worden genoteerd.
4. Er zal toestemming worden gevraagd om als contactvorm contact op te nemen met de huisarts van de patiënt. Daarom worden huisartsgegevens en telefoonnummer verwijderd.
5. Patiënten krijgen een scala aan vervolgopties aangeboden, hetzij in het ziekenhuis, aan de telefoon of thuis.
6. 2 weken voordat de follow-up moet plaatsvinden, neemt de verpleegkundige of de studiecoördinator contact met de patiënt op om te zien of ze hun afspraak zullen bijwonen en waar ze deze afspraak het liefst zouden hebben.
7. De dag voor hun afspraak worden ze gecontacteerd om hen eraan te herinneren dat hun vervolgafspraak de volgende dag is.
8. Als de patiënt niet bereikbaar is, krijgt hij een brief waarin hij wordt gevraagd contact op te nemen met het team om een ​​vervolgafspraak te maken.
9. Als de patiënt niet telefonisch bereikbaar is of niet reageert op een brief voor de vervolgafspraak van 6 maanden, bezoekt de onderzoeksverpleegkundige de patiënt thuis om te bepalen a) of de patiënt nog steeds op dat adres woont, en b) als de patiënt nog bereid is een vervolgafspraak te maken.
10. Als de patiënt in dit stadium niet door het team kan worden gecontacteerd, wordt gezegd dat ze verloren zijn voor de follow-up.

Gegevensbescherming zal in overeenstemming zijn met het beleid van Southport en Ormskirk voor gegevensbeheer.

Ethische overweging

Elke groep krijgt normale klinische zorg in hun respectievelijke groepen. Geen enkele patiëntengroep zal worden benadeeld omdat de klinische zorg bij deze patiënten varieert en we niet weten welke de meest effectieve behandeling is.

Deel B. Patiënttevredenheid met de service

Doelstellingen Dit deel van het onderzoek is bedoeld om de ervaring van de patiënt vast te leggen. Het neemt een kwalitatief ontwerp aan en zal zich richten op het verkrijgen van de mening van de patiënt over drie hoofdkenmerken van het onderzoek; a) gescreend te worden op alcoholgerelateerde problematiek, b) uitgenodigd te worden voor deelname aan een behandeltraject, c) aansluitende deelname aan de RCT.

Voor alle groepen vindt toestemming voor interviews plaats bij de eerste beoordeling, en alle groepen krijgen een semi-gestructureerde vragenlijst. Groep 2 en 3 patiënten zullen ook een face-to-face interview ondergaan. Patiënten van groep 3 worden aan het einde van de interventiefase opnieuw geïnterviewd.

methoden

Ontwerp

Kwalitatieve semi-gestructureerde vragenlijsten en diepgaande face-to-face interviews.

Het doel van dit deel van het onderzoek is om een ​​diepgaande analyse te geven van de mening van de patiënten die zijn benaderd om deel te nemen aan dit onderzoek. De studie zal daarom gebruik maken van kwalitatieve interviews om een ​​dieper, gecontextualiseerd inzicht te verschaffen in de ervaring van de patiënt bij deelname aan deze studie en meer in het bijzonder in de opportunistische aard waarmee zij hun drankgebruik zullen laten beoordelen en in hun deelname aan de RCT. Gegevens zullen op twee manieren worden verzameld. 1) Semi-gestructureerde vragenlijsten. 2) Diepte-interviews met behulp van een Topic Guide. De onderwerpgids zal worden ontworpen om informatie te verkrijgen over het volgende:

• De ervaring van het opportunistische karakter van de screening.
• De ervaring van een korte interventie aangeboden krijgen en ontvangen.
• De ervaring om geïdentificeerd te worden als alcoholverslaafd zonder opgenomen te zijn in de interventie-arm van het onderzoek.

Alle patiënten moeten voorafgaand aan het interview geïnformeerde toestemming ondertekenen.

Inclusiecriteria

De drie steekproefgroepen zullen worden gedefinieerd als;

• Groep 1. Komt in aanmerking voor interventie maar stemt niet in met RCT.
• Groep 2. Komt in aanmerking voor interventie in overeenstemming met RCT en gerandomiseerd naar controle.
• Groep 3. Komt in aanmerking voor interventie instemmend met RCT en gerandomiseerd voor interventie.

Uitsluitingscriteria

1. Patiënt staat bekend als drugsverslaafden.
2. Patiënten die geen geïnformeerde toestemming kunnen geven.

3. Patiënten bij wie medische comorbiditeit frequente of langdurige ziekenhuisopname vereist. Dit zijn onder meer patiënten die zijn / hebben

   1. Comateus/bewusteloos
   2. Eindstadium chronische leverziekte
   3. Dementie
   4. Congestief hartfalen stadium III of IV
   5. Acute ontsteking aan de alvleesklier
   6. Hoofdletsel met afwijkingen op CT-scan
   7. Cerebraal Vasculair Accident (CVA)
   8. Chronische obstructieve longziekte (COPD)
   9. Overige chronische aandoeningen waarbij een opname van 1 maand of langer vereist is.
4. Patiënten waarvan bekend is dat ze zwanger zijn
5. Patiënt wordt momenteel gerekruteerd voor een ander onderzoek

Steekproefomvang Er wordt geschat dat ongeveer 10 patiënten in elke groep voldoende zullen zijn om thematische verzadiging te bereiken, zoals beschreven door Morse

Wervingsproces (zie stroomschema Fig. 4) De ASN zal alle patiënten, ongeacht hun deelname aan het onderzoek, vragen of ze bereid zijn om met een kwalitatief onderzoeker te spreken.

Als de patiënt wil, zal de patiënt na hun klinische interventie door de onderzoeker worden gezien.

De kwalitatief onderzoeker bepaalt de patiëntengroep voor dit deel van het onderzoek.

Groep 1. Komt in aanmerking voor interventie maar stemt niet in met RCT. Patiënten wordt gevraagd de PEQ in te vullen. Degenen die de PEQ invullen, zullen worden gevraagd om in te stemmen met een persoonlijk interview. Op een tijd en plaats die de patiënt uitkomt, zal de QR een face-to-face-interview houden.

Groep 2. Komt in aanmerking voor interventie in overeenstemming met RCT en gerandomiseerd naar controle. De QR zal geïnformeerde schriftelijke toestemming verkrijgen om een ​​interview af te nemen. Op een tijd en plaats die de patiënt uitkomt, en zo snel mogelijk nadat toestemming voor het onderzoek is gegeven, zal de QR een persoonlijk interview houden.

Groep 3. Komt in aanmerking voor interventie instemmend met RCT en gerandomiseerd voor interventie.

De QR zal geïnformeerde schriftelijke toestemming verkrijgen om een ​​interview af te nemen. Op een tijd en plaats die de patiënt uitkomt, en zo snel mogelijk nadat de behandeling is voltooid, voert de QR een persoonlijk interview uit.

Analyse Het identificeren van thema's en patronen in de interviewgegevens, waarbij gebruik wordt gemaakt van technieken als constant vergelijkende en afwijkende case-analyse, zal de overheersende methode zijn om de gegevens te ordenen, coderen en categoriseren. Hoewel de constante vergelijkende methode wordt geassocieerd met de principes van gefundeerde theorie, vertegenwoordigt vergelijking een centraal analytisch proces in inductieve kwalitatieve analyse die probeert concepten uit gegevens af te leiden. Bij analyse is de onderzoeker net zo geïnteresseerd in 'negatief', 'afwijkend' of 'abnormaal' bewijs als in het identificeren van reactiepatronen. In dit soort analyse biedt divergentie een belangrijke manier om opkomende conceptualisaties en verklaringen te informeren en te wijzigen.

Waar nodig wordt gebruik gemaakt van NVivo, computerondersteunde software voor kwalitatieve gegevensanalyse die gegevens opslaat en ophaalt. In wezen maakt NVivo-software het mogelijk dat de gegevens van de interviewtranscripties rechtstreeks vanuit Word-bestanden in NVivo worden geïmporteerd als rich-text-bestanden en volgens beschrijving en betekenis worden gecodeerd in 'knooppunten'.

Deel C. Economische evaluatie

Uitkomstmaatregelen

Primair

• Identificatietest voor stoornissen in alcoholgebruik (AUDIT)
• Ernst van alcoholafhankelijkheid (SADQ)
• EQ-5D

Ondergeschikt

• Aantal SEH-bezoeken 6 maanden voor en 6 maanden na behandeling/controle.
• Ziekenhuisduur som dagen in ziekenhuis 6 maanden en 6 maanden na behandeling/controle.
• Aantal ziekenhuisopnames 6 maanden voor en 6 maanden na behandeling/controle.
• Duur van het verblijf voor de eerste behandeling in dagen.

Er zal een economische evaluatie van de EBI worden uitgevoerd. Het grootste deel hiervan zal bestaan ​​uit een eenvoudige vergelijking van de kosten in de twee takken, waarbij de kosten van het leveren van de diensten worden afgezet tegen eventuele verschillen in NHS-kosten tussen de twee takken die kunnen optreden als gevolg van een verminderd gebruik van alle andere diensten, b.v. ziekenhuisbezoeken, ongevallen, huisartsbezoeken enz. ongeacht hun relatie met alcoholmisbruik. Gegevens worden verzameld uit patiëntendossiers van huisartsen. Het perspectief zal beperkt blijven tot dat van de NHS. Het tijdsbestek zal over de zes maanden follow-up tijd van de studie vallen. De kosten van de interventie zullen worden bepaald in de studie. De kosten van het gebruik van NHS-diensten (kosten voor SEH- of huisartsbezoek per beddag als intramurale patiënt) worden ontleend aan de standaard NHS-kosten die zijn gepubliceerd door de Universiteit van Kent. De totale kosten van NHS-zorg voor elke patiënt worden gebaseerd op deze kosten en op de hoeveelheid gegevens over het gebruik van diensten die zijn verzameld zoals hierboven beschreven. Het kan nodig zijn om de analyse aan te passen als er verschillen zijn in baseline SADQ of in comorbiditeiten.

Een afzonderlijke analyse van NHS-kosten specifiek voor alcoholgerelateerde diensten zal moeten worden uitgevoerd: hoewel kan worden verwacht dat alle NHS-kosten in de interventiearm zullen vallen, kan dit op dit moment niet worden aangenomen en kan een daling van het gebruik van NHS-diensten alleen worden verwacht gezien in gebieden die verband houden met alcohol, met name intramurale patiënten met ernstige comorbiditeiten. Of een bepaalde NHS-interventie verband houdt met alcohol of met een andere oorzaak, moet worden beoordeeld door twee klinische beoordelaars die blind zijn voor de toewijzing van de patiënt. Omgekeerd kan een daling van de totale kosten het gevolg zijn van het kansspel, wat resulteert in een afname van niet-alcoholgerelateerde morbiditeiten gedurende het relatief korte tijdsbestek van het onderzoek.

Als de kosten (vooral de totale kosten, maar ook alleen aan alcohol gerelateerde kosten, mits de niet-alcoholgerelateerde kosten gelijk zijn) in de interventiearm lager zijn dan in de niet-interventiearm, dan is de economische onderbouwing voor de interventie gemaakt. Indien de kosten in de interventietak groter zijn dan in de niet-interventietak, is het noodzakelijk om een ​​kosteneffectiviteitsstudie uit te voeren, met hetzelfde tijdsbestek en perspectief.