Embolie pulmonaire : évaluation multifonctionnelle du pronostic (PE-MAP)

L'embolie pulmonaire (EP) est une maladie courante et potentiellement mortelle. L'incidence d'un premier épisode d'EP dans les hôpitaux de soins aigus aux États-Unis est de 0,23 pour 1000 avec une mortalité hospitalière allant de 30 %, en cas de choc cardiogénique, à environ 0 % en l'absence de surcharge ventriculaire droite. ou atteinte hémodynamique (1). Dans le groupe intermédiaire de patients avec surcharge ventriculaire droite mais sans atteinte hémodynamique, la mortalité hospitalière a été évaluée à environ 5 %. La dysfonction ventriculaire droite évaluée par échocardiographie et les taux sériques de troponine I et T ont été proposés comme critères de qualification pour l'identification d'un sous-groupe de patients atteints d'embolie pulmonaire sans atteinte hémodynamique à haut risque de décès à l'hôpital. Ces patients pourraient potentiellement bénéficier d'un traitement plus agressif.

Un certain nombre d'études se sont prononcées en faveur de l'association entre la DRV échocardiographique et les résultats indésirables précoces (récidive de l'EP et mortalité) chez les patients atteints d'EP aiguë (3-6). La mortalité hospitalière chez les patients atteints d'EP avec et sans DRV échocardiographique s'est avérée être de 18,4 % et 5,7 %, respectivement, quel que soit le statut hémodynamique (3). Chez 126 patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë, Ribeiro et al. ont rapporté une mortalité hospitalière globale de 7,9 % (7). La mortalité était de 14,3 % chez les patients atteints de MRV sévère. Dans une cohorte de 2454 patients non sélectionnés atteints d'embolie pulmonaire aiguë inclus dans le registre ICOPER, la mortalité à 2 semaines était de 15,9 % chez les patients présentant une MRV contre 8 % chez les patients sans MRV (8). Dans le MAPPET, 10 % des patients atteints de MRV sont décédés dans les 30 jours contre 4,1 % des patients sans (9). Des données récentes ont confirmé que les patients avec une EP objectivement confirmée, une TA normale et des preuves échocardiographiques de RVD ont une incidence élevée d'effets indésirables et peuvent potentiellement bénéficier d'un traitement plus agressif (10).

Les niveaux de troponine I et T ont également été décrits comme étant associés à la mortalité hospitalière et aux résultats indésirables à l'hôpital chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë (13-15).

Dans de petites études avec tomodensitométrie hélicoïdale, le rapport des diamètres de l'axe court du ventricule droit au ventricule gauche (RV/LV) a été proposé comme un signe précis de la présence de RVD (16-19). De plus, d'autres critères ont été proposés, notamment la déviation du septum interventriculaire et le rapport des diamètres de l'artère pulmonaire aux diamètres de l'aorte ascendante. En outre, l'étendue de l'EP (c'est-à-dire la charge de thrombus dans les artères pulmonaires) a été proposée comme un paramètre important pour prédire la DRV (20-21). Dans une étude rétrospective récente portant sur 120 patients atteints d'embolie pulmonaire, sept patients sont décédés d'EP. Le rapport VD/VG et l'indice d'obstruction se sont révélés être des facteurs de risque significatifs pour la mortalité à 3 mois (p = 0,04 et 0,01, respectivement). Aucune relation de ce type n'a été trouvée pour le rapport entre les diamètres de l'artère pulmonaire et de l'aorte ascendante (p = 0,66) ou pour la forme du septum interventriculaire (p = 0,20). La valeur prédictive positive de la mortalité liée à l'EP avec un rapport VD/VG supérieur à 1,0 était de 10,1 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,9 %, 17,4 %). La valeur prédictive négative pour un résultat sans incident avec un rapport VD/VG de 1,0 ou moins était de 100 % (IC à 95 % : 94,3 %, 100 %). Il y avait un risque accru de 11,2 fois de mourir d'EP pour les patients ayant un indice d'obstruction de 40 % ou plus (IC à 95 % : 1,3, 93,6). L'index d'obstruction CT (29 % ± 17 %) et l'index de Miller (43 % ± 25 %) étaient bien corrélés (r = 0,867, p < 0,0001) avec une excellente concordance entre les investigateurs pour l'index CT (r = 0,944, p < 0,0001) et l'indice de Miller (r = 0,904, p < 0,0001). Un index d'obstruction CT supérieur à 40 % a identifié plus de 90 % des patients avec une dilatation ventriculaire droite.

Objectif de l'étude L'objectif principal de l'étude est d'évaluer la précision de la tomodensitométrie spiralée pour détecter la dysfonction ventriculaire droite par rapport à la « norme de référence » actuelle. Aux fins de cette étude, la dysfonction ventriculaire droite évaluée par échocardiographie transthoracique et les taux sériques de troponine sont considérés comme l'étalon-or.

L'objectif secondaire de l'étude est d'évaluer la valeur pronostique de la dysfonction ventriculaire droite telle qu'évaluée par le scanner spiralé.

Faisabilité Afin d'atteindre 200 patients évaluables, il sera demandé aux Unités de Radiologie des centres participants d'alerter les investigateurs locaux sur tous les patients ayant un scanner positif pour une embolie pulmonaire aiguë. Les enquêteurs locaux doivent prendre soin d'organiser l'échocardiographie transthoracique et les taux de troponine.

Quatre centres sont nécessaires pour terminer l'étude en un an.