Легочная эмболия: многофункциональная оценка прогноза (PE-MAP)

Легочная эмболия (ТЭЛА) является распространенным и опасным для жизни заболеванием. Было установлено, что частота первого эпизода ТЭЛА в больницах неотложной помощи в Соединенных Штатах составляет 0,23 на 1000, а внутрибольничная смертность колеблется от 30% в случае кардиогенного шока до примерно 0% при отсутствии перегрузки правого желудочка. или нарушение гемодинамики (1). В промежуточной группе пациентов с перегрузкой правого желудочка, но без гемодинамических нарушений, госпитальная летальность оценивается примерно в 5%. Дисфункция правого желудочка по данным эхокардиографии и уровни тропонина I и Т в сыворотке крови предложены в качестве квалификационных критериев для выделения подгруппы больных с тромбоэмболией легочной артерии и отсутствием гемодинамических нарушений с высоким риском госпитальной смерти. Эти пациенты потенциально могут получить пользу от более агрессивного лечения.

В ряде исследований сообщается в пользу связи между эхокардиографическим РВД и ранним неблагоприятным исходом (рецидивом ТЭЛА и смертностью) у пациентов с острой ТЭЛА (3-6). Внутрибольничная смертность у пациентов с ТЭЛА с эхокардиографическим РВД и без него составляет 18,4% и 5,7% соответственно, независимо от гемодинамического статуса (3). У 126 пациентов с острой легочной эмболией Ribeiro et al. сообщили о 7,9% общей внутрибольничной летальности (7). Летальность составила 14,3% у больных с тяжелым РВД. В когорте из 2454 неотобранных пациентов с острой легочной эмболией, включенных в регистр ICOPER, 2-недельная смертность составила 15,9% у пациентов с РВД по сравнению с 8% у пациентов без РВД (8). В MAPPET 10% пациентов с РВД умерли в течение 30 дней по сравнению с 4,1% пациентов без РВД (9). Недавние данные подтвердили, что пациенты с объективно подтвержденной ТЭЛА, нормальным АД и эхокардиографическими признаками РВД имеют высокую частоту неблагоприятных исходов и потенциально могут получить пользу от более агрессивного лечения (10).

Уровни тропонина I и Т также связаны с госпитальной смертностью и неблагоприятным госпитальным исходом у пациентов с острой легочной эмболией (13-15).

В небольших исследованиях со спиральной КТ соотношение правого желудочка к диаметру короткой оси левого желудочка (ПЖ/ЛЖ) было предложено в качестве точного признака наличия РВД (16-19). Кроме того, были предложены другие критерии, в том числе отклонение межжелудочковой перегородки и отношение диаметров легочной артерии к диаметру восходящей аорты. Кроме того, степень ТЭЛА (т. е. тромбоз легочных артерий) была предложена в качестве важного параметра для прогнозирования РВД (20-21). В недавнем ретроспективном исследовании 120 пациентов с легочной эмболией семь пациентов умерли от ТЭЛА. Показано, что как соотношение ПЖ/ЛЖ, так и индекс обструкции являются значимыми факторами риска 3-месячной смертности (p = 0,04 и 0,01 соответственно). Для отношения диаметра легочной артерии к диаметру восходящей аорты (р=0,66) и формы межжелудочковой перегородки такой зависимости не обнаружено (р=0,20). Положительное прогностическое значение смертности, связанной с ТЭЛА, при отношении ПЖ/ЛЖ более 1,0 составило 10,1% (95% доверительный интервал [ДИ]: 2,9%, 17,4%). Отрицательная прогностическая ценность исхода без осложнений с отношением ПЖ/ЛЖ 1,0 или менее составила 100% (95% ДИ: 94,3%, 100%). Риск смерти от ТЭЛА был в 11,2 раза выше у пациентов с индексом обструкции 40% и выше (95% ДИ: 1,3, 93,6). Индекс обструкции КТ (29% ± 17%) и индекс Миллера (43% ± 25%) хорошо коррелировали (r = 0,867, p < 0,0001) с превосходной согласованностью между исследователями для обоих индексов КТ (r = 0,944, p < 0,0001) и индекс Миллера (r = 0,904, p < 0,0001). Индекс обструкции по КТ выше 40% выявил более 90% пациентов с дилатацией правого желудочка.

Цель исследования Основной целью исследования является оценка точности спиральной компьютерной томографии для выявления дисфункции правого желудочка по сравнению с текущим «золотым стандартом». В целях этого исследования дисфункция правого желудочка, оцениваемая с помощью трансторакальной эхокардиографии и уровня тропонина в сыворотке, считается золотым стандартом.

Вторичной целью исследования является оценка прогностического значения дисфункции правого желудочка по данным спиральной КТ.

Выполнимость Для того чтобы охватить 200 пациентов, подлежащих оценке, отделениям радиологии участвующих центров будет предложено предупредить местных исследователей обо всех пациентах с положительным результатом КТ на острую легочную эмболию. Местные исследователи должны позаботиться об организации трансторакальной эхокардиографии и определения уровня тропонина.

Для завершения исследования в течение одного года требуется четыре центра.