Zatorowość płucna: wielofunkcyjna ocena rokowania (PE-MAP)

Zatorowość płucna (ZP) jest częstą i zagrażającą życiu chorobą. Częstość występowania pierwszego epizodu PE w szpitalach intensywnej terapii w Stanach Zjednoczonych wynosi 0,23 na 1000, a śmiertelność wewnątrzszpitalna waha się od 30% w przypadku wstrząsu kardiogennego do około 0% w przypadku braku przeciążenia prawej komory. lub zaburzenia hemodynamiczne (1). W pośredniej grupie pacjentów z przeciążeniem prawej komory, ale bez zaburzeń hemodynamii, śmiertelność w szpitalu oszacowano na około 5%. Dysfunkcja prawej komory oceniana w badaniu echokardiograficznym oraz poziomy troponin I i T w surowicy zostały zaproponowane jako kryteria kwalifikujące do identyfikacji podgrupy pacjentów z zatorowością płucną bez zaburzeń hemodynamicznych, u których występuje wysokie ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego. Pacjenci ci mogliby potencjalnie odnieść korzyść z bardziej agresywnego leczenia.

Szereg badań wykazało istnienie związku między echokardiograficzną RVD a wczesnymi zdarzeniami niepożądanymi (nawrotami i śmiertelnością PE) u pacjentów z ostrą PE (3-6). Stwierdzono, że śmiertelność wewnątrzszpitalna u pacjentów z PE z i bez echokardiograficznej RVD wynosi odpowiednio 18,4% i 5,7%, niezależnie od stanu hemodynamicznego (3). U 126 pacjentów z ostrą zatorowością płucną Ribeiro i wsp. zgłosili ogólną śmiertelność wewnątrzszpitalną na poziomie 7,9% (7). Śmiertelność wyniosła 14,3% u pacjentów z ciężką RVD. W kohorcie 2454 niewyselekcjonowanych pacjentów z ostrą zatorowością płucną włączonych do rejestru ICOPER śmiertelność w ciągu 2 tygodni wyniosła 15,9% u pacjentów z RVD w porównaniu do 8% u pacjentów bez RVD (8). W MAPPET 10% pacjentów z RVD zmarło w ciągu 30 dni w porównaniu z 4,1% pacjentów bez (9). Ostatnie dane potwierdziły, że pacjenci z obiektywnie potwierdzoną PE, prawidłowym BP i echokardiograficznymi objawami RVD mają wysoką częstość występowania działań niepożądanych i potencjalnie mogą odnieść korzyść z bardziej agresywnego leczenia (10).

Opisano również, że poziomy troponiny I i T są związane ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną i niekorzystnymi wynikami wewnątrzszpitalnymi u pacjentów z ostrą zatorowością płucną (13-15).

W małych badaniach ze spiralną tomografią komputerową zaproponowano, aby stosunek średnicy prawej komory do średnicy lewej komory w osi krótkiej (RV/LV) był dokładnym wskaźnikiem obecności RVD (16-19). Ponadto zaproponowano inne kryteria, w tym odchylenie przegrody międzykomorowej i stosunek średnicy tętnicy płucnej do średnic aorty wstępującej. Również stopień PE (tj. obciążenie zakrzepami w tętnicach płucnych) został zaproponowany jako ważny parametr do przewidywania RVD (20-21). W niedawnym retrospektywnym badaniu obejmującym 120 pacjentów z zatorowością płucną siedmiu pacjentów zmarło z powodu PE. Zarówno stosunek RV/LV, jak i wskaźnik niedrożności okazały się istotnymi czynnikami ryzyka śmiertelności 3-miesięcznej (odpowiednio p = 0,04 i 0,01). Nie stwierdzono takiej zależności dla stosunku średnicy tętnicy płucnej do średnic aorty wstępującej (p = 0,66) ani dla kształtu przegrody międzykomorowej (p = 0,20). Dodatnia wartość predykcyjna śmiertelności związanej z PE przy stosunku RV/LV większym niż 1,0 wynosiła 10,1% (95% przedział ufności [CI]: 2,9%, 17,4%). Ujemna wartość predykcyjna dla niepowikłanego wyniku ze stosunkiem RV/LV wynoszącym 1,0 lub mniej wynosiła 100% (95% CI: 94,3%, 100%). Ryzyko zgonu z powodu PE było 11,2-krotnie większe u pacjentów ze wskaźnikiem niedrożności 40% lub wyższym (95% CI: 1,3; 93,6). Wskaźnik niedrożności CT (29% ± 17%) i wskaźnik Millera (43% ± 25%) były dobrze skorelowane (r = 0,867, p < 0,0001) z doskonałą zgodnością między badaczami zarówno dla wskaźnika CT (r = 0,944, p < 0,0001) oraz wskaźnik Millera (r = 0,904, p < 0,0001). Wskaźnik niedrożności TK większy niż 40% pozwolił zidentyfikować ponad 90% pacjentów z rozstrzeniem prawej komory.

Cel pracy Głównym celem pracy jest ocena dokładności spiralnej tomografii komputerowej w wykrywaniu dysfunkcji prawej komory w porównaniu z obecnym „złotym standardem”. Na potrzeby niniejszego badania za złoty standard uznano dysfunkcję prawej komory ocenianą w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym oraz stężenie troponiny w surowicy.

Celem drugorzędowym pracy jest ocena wartości prognostycznej dysfunkcji prawej komory ocenianej za pomocą spiralnej tomografii komputerowej.

Wykonalność W celu dotarcia do 200 pacjentów podlegających ocenie, Oddziały Radiologii uczestniczących ośrodków zostaną poproszone o powiadomienie lokalnych badaczy o wszystkich pacjentach z pozytywnym wynikiem tomografii komputerowej w kierunku ostrej zatorowości płucnej. Lokalni badacze powinni zadbać o zorganizowanie przezklatkowej echokardiografii i oznaczania troponin.

Aby ukończyć badanie w ciągu jednego roku, potrzebne są cztery ośrodki.