Lungemboli: Multifunktionell bedömning av prognos (PE-MAP)

Lungemboli (PE) är en vanlig och livshotande sjukdom. Incidensen av en första episod av PE på akutsjukhus i USA har visat sig vara 0,23 per 1000 med mortalitet på sjukhus som sträcker sig från 30 %, i händelse av kardiogen chock, till cirka 0 % i frånvaro av högerkammaröverbelastning eller hemodinamisk försämring (1). I den intermediära gruppen av patienter med höger ventrikulär överbelastning men ingen hemodinamisk försämring har dödligheten på sjukhus bedömts vara cirka 5 %. Högerkammardysfunktion bedömd vid ekokardiografi och serumnivåer av Troponin I och T har föreslagits som kvalificeringskriterier för identifiering av en undergrupp av patienter med lungemboli och ingen hemodinamisk funktionsnedsättning med hög risk för dödsfall på sjukhus. Dessa patienter skulle potentiellt kunna dra nytta av mer aggressiv behandling.

Ett antal studier rapporterade till förmån för sambandet mellan ekokardiografisk RVD och tidigt negativt utfall (PE-recidiv och mortalitet) hos patienter med akut PE (3-6). Mortaliteten på sjukhus hos PE-patienter med och utan ekokardiografisk RVD har visat sig vara 18,4 % respektive 5,7 %, oavsett hemodinamisk status (3). Hos 126 patienter med akut lungemboli visade Ribeiro et al. rapporterade en total dödlighet på 7,9 % på sjukhus (7). Dödligheten var 14,3 % hos patienter med svår RVD. I en kohort av 2454 oselekterade patienter med akut lungemboli inkluderade i ICOPER-registret var 2-veckorsdödligheten 15,9 % hos patienter med RVD jämfört med 8 % hos patienter utan RVD (8). I MAPPET dog 10 % av patienterna med RVD inom 30 dagar jämfört med 4,1 % av patienterna utan (9). Nya data bekräftade att patienter med objektivt bekräftad PE, normalt blodtryck och ekokardiografiska tecken på RVD har en hög förekomst av negativa utfall och kan potentiellt dra nytta av mer aggressiv behandling (10).

Troponin I- och T-nivåer har också beskrivits vara associerade med mortalitet på sjukhus och ogynnsamt utfall på sjukhus hos patienter med akut lungemboli (13-15).

I små studier med spiralformad CT har förhållandet mellan höger ventrikel och vänster ventrikels kortaxeldiametrar (RV/LV) föreslagits som ett korrekt tecken på närvaron av RVD (16-19). Dessutom har andra kriterier föreslagits, inklusive avvikelse av det interventrikulära skiljeväggen och förhållandet mellan lungartären och uppåtgående aortadiametrar. Omfattningen av PE (dvs. trombbelastning i lungartärerna) har också föreslagits som en viktig parameter för att förutsäga RVD (20-21). I en nyligen genomförd retrospektiv studie på 120 patienter med lungemboli dog sju patienter av PE. Både RV/LV-kvoten och obstruktionsindex visade sig vara signifikanta riskfaktorer för 3-månaders mortalitet (p = 0,04 respektive 0,01). Inget sådant samband hittades för förhållandet mellan lungartären och uppåtstigande aortadiametrar (p= 0,66) eller för formen på det interventrikulära septumet (p = 0,20). Det positiva prediktiva värdet för PE-relaterad dödlighet med ett RV/LV-förhållande större än 1,0 var 10,1 % (95 % konfidensintervall [KI]: 2,9 %, 17,4 %). Det negativa prediktiva värdet för ett händelselöst utfall med ett RV/LV-förhållande på 1,0 eller mindre var 100 % (95 % KI: 94,3 %, 100 %). Det fanns en 11,2 gånger ökad risk att dö i PE för patienter med ett obstruktionsindex på 40 % eller högre (95 % KI: 1,3, 93,6). CT-obstruktionsindex (29 % ± 17 %) och Miller-index (43 % ± 25 %) var väl korrelerade (r = 0,867, p < 0,0001) med en utmärkt överensstämmelse mellan utredarna för både CT-index (r = 0,944, p < 0,0001) och Miller-index (r = 0,904, p < 0,0001). Ett CT-obstruktionsindex större än 40 % identifierade mer än 90 % av patienterna med högerkammardilatation.

Syfte med studien Det primära syftet med studien är att bedöma noggrannheten av spiral CT-skanning för att upptäcka högerkammardysfunktion jämfört med nuvarande "guldstandard". I syftet med denna studie anses högerkammardysfunktion, bedömd med transthorax ekokardiografi och serumnivåer av troponin, vara guldstandard.

Det sekundära syftet med studien är att bedöma det prognostiska värdet av högerkammardysfunktion som bedömts med spiral CT-skanning.

Genomförbarhet För att nå 200 utvärderbara patienter kommer radiologienheterna på de deltagande centra att uppmanas att varna lokala utredare om alla patienter med positiv CT-skanning för akut lungemboli. Lokala utredare bör ta hand om att organisera transthorax ekokardiografi och troponinnivåer.

Fyra centra krävs för att genomföra studien på ett år.