Embolia pulmonar: evaluación multifuncional del pronóstico (PE-MAP)

La embolia pulmonar (EP) es una enfermedad frecuente y potencialmente mortal. Se ha encontrado que la incidencia de un primer episodio de EP en hospitales de agudos en los Estados Unidos es de 0,23 por 1000 con una mortalidad hospitalaria que oscila entre el 30 %, en caso de shock cardiogénico, y aproximadamente el 0 % en ausencia de sobrecarga ventricular derecha. o deterioro hemodinámico (1). En el grupo intermedio de pacientes con sobrecarga del ventrículo derecho pero sin deterioro hemodinámico, la mortalidad hospitalaria se ha evaluado en torno al 5%. La disfunción ventricular derecha evaluada por ecocardiografía y los niveles séricos de troponina I y T han sido propuestos como criterios de calificación para la identificación de un subgrupo de pacientes con embolia pulmonar y sin deterioro hemodinámico con alto riesgo de muerte intrahospitalaria. Estos pacientes podrían beneficiarse potencialmente de un tratamiento más agresivo.

Varios estudios informaron a favor de la asociación entre la RVD ecocardiográfica y los resultados adversos tempranos (recurrencia de EP y mortalidad) en pacientes con EP aguda (3-6). Se ha encontrado que la mortalidad hospitalaria en pacientes con TEP con y sin DVR ecocardiográfica es del 18,4 % y el 5,7 %, respectivamente, independientemente del estado hemodinámico (3). En 126 pacientes con embolia pulmonar aguda, Ribeiro et al. comunicaron una mortalidad hospitalaria global del 7,9% (7). La mortalidad fue del 14,3% en pacientes con RVD grave. En una cohorte de 2454 pacientes no seleccionados con embolismo pulmonar agudo incluidos en el registro ICOPER, la mortalidad a las 2 semanas fue del 15,9 % en pacientes con RVD en comparación con el 8 % en pacientes sin RVD (8). En el MAPPET, el 10% de los pacientes con RVD fallecieron dentro de los 30 días en comparación con el 4,1% de los pacientes sin (9). Datos recientes confirmaron que los pacientes con EP objetivamente confirmada, PA normal y evidencia ecocardiográfica de RVD tienen una alta incidencia de resultados adversos y pueden beneficiarse potencialmente de un tratamiento más agresivo (10).

También se ha descrito que los niveles de troponina I y T se asocian con mortalidad hospitalaria y resultados hospitalarios adversos en pacientes con embolia pulmonar aguda (13-15).

En estudios pequeños con TC helicoidal, la relación entre los diámetros del eje corto (VD/VI) del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo se ha propuesto como un signo preciso de la presencia de RVD (16-19). Además, se han propuesto otros criterios, incluida la desviación del tabique interventricular y la relación entre los diámetros de la arteria pulmonar y la aorta ascendente. Además, la extensión de la PE (es decir, la carga del trombo en las arterias pulmonares) se ha propuesto como un parámetro importante para predecir la RVD (20-21). En un estudio retrospectivo reciente en 120 pacientes con embolia pulmonar, siete pacientes murieron de EP. Tanto la relación VD/VI como el índice de obstrucción demostraron ser factores de riesgo significativos para la mortalidad a los 3 meses (p = 0,04 y 0,01, respectivamente). No se encontró tal relación para la relación entre los diámetros de la arteria pulmonar y la aorta ascendente (p= 0,66) ni para la forma del tabique interventricular (p = 0,20). El valor predictivo positivo para la mortalidad relacionada con la EP con una relación VD/VI superior a 1,0 fue del 10,1 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 2,9 %, 17,4 %). El valor predictivo negativo para un resultado sin incidentes con una relación VD/VI de 1,0 o menos fue del 100 % (IC del 95 %: 94,3 %, 100 %). Hubo un riesgo 11,2 veces mayor de morir por EP en pacientes con un índice de obstrucción del 40 % o más (IC del 95 %: 1,3, 93,6). El índice de obstrucción de la TC (29 % ± 17 %) y el índice de Miller (43 % ± 25 %) estuvieron bien correlacionados (r = 0,867, p < 0,0001) con una excelente concordancia entre los investigadores tanto para el índice de la TC (r = 0,944, p < 0,0001) y el índice de Miller (r = 0,904, p < 0,0001). Un índice de obstrucción en la TC superior al 40 % identificó a más del 90 % de los pacientes con dilatación del ventrículo derecho.

Objetivo del estudio El objetivo principal del estudio es evaluar la precisión de la tomografía computarizada espiral para detectar la disfunción ventricular derecha en comparación con el "estándar de oro" actual. A los efectos de este estudio, la disfunción ventricular derecha evaluada mediante ecocardiografía transtorácica y los niveles séricos de troponina se consideran el patrón oro.

El objetivo secundario del estudio es evaluar el valor pronóstico de la disfunción ventricular derecha evaluada mediante tomografía computarizada helicoidal.

Viabilidad Para llegar a 200 pacientes evaluables, se solicitará a las Unidades de Radiología de los centros participantes que alerten a los investigadores locales sobre todos los pacientes con tomografía computarizada positiva para embolia pulmonar aguda. Los investigadores locales deben encargarse de organizar la ecocardiografía transtorácica y los niveles de troponina.

Se requieren cuatro centros para completar el estudio en un año.