Lungeemboli: Multifunksjonell vurdering av prognose (PE-MAP)

Lungeemboli (PE) er en vanlig og livstruende sykdom. Forekomsten av en første episode av PE på akuttsykehus i USA er funnet å være 0,23 per 1000 med dødelighet på sykehus som varierer fra 30 %, i tilfelle kardiogent sjokk, til omtrent 0 % i fravær av høyre ventrikkeloverbelastning eller hemodinamisk svekkelse (1). I den mellomliggende gruppen av pasienter med overbelastning av høyre ventrikkel, men ingen hemodinamisk svekkelse, er dødeligheten på sykehus vurdert til å være ca. 5 %. Høyre ventrikkeldysfunksjon vurdert ved ekkokardiografi og serumnivåer av Troponin I og T har blitt foreslått som kvalifiserende kriterier for identifisering av en undergruppe av pasienter med lungeemboli og ingen hemodinamisk svekkelse med høy risiko for dødsfall på sykehus. Disse pasientene kan potensielt ha nytte av mer aggressiv behandling.

En rekke studier rapporterte til fordel for sammenhengen mellom ekkokardiografisk RVD og tidlig uønsket utfall (PE-residiv og dødelighet) hos pasienter med akutt PE (3-6). Sykehusmortalitet hos PE-pasienter med og uten ekkokardiografisk RVD er funnet å være henholdsvis 18,4 % og 5,7 %, uavhengig av hemodinamisk status (3). Hos 126 pasienter med akutt lungeemboli viste Ribeiro et al. rapporterte en total dødelighet på 7,9 % på sykehus (7). Dødeligheten var 14,3 % hos pasienter med alvorlig RVD. I en kohort på 2454 uselekterte pasienter med akutt lungeemboli inkludert i ICOPER-registeret, var 2-ukers dødelighet 15,9 % hos pasienter med RVD sammenlignet med 8 % hos pasienter uten RVD (8). I MAPPET døde 10 % av pasientene med RVD innen 30 dager sammenlignet med 4,1 % av pasientene uten (9). Nyere data bekreftet at pasienter med objektivt bekreftet PE, normal BP og ekkokardiografiske tegn på RVD har en høy forekomst av uønsket utfall og kan potensielt ha nytte av mer aggressiv behandling (10).

Troponin I- og T-nivåer er også beskrevet å være assosiert med sykehusmortalitet og uønsket utfall på sykehus hos pasienter med akutt lungeemboli (13-15).

I små studier med spiralformet CT har forholdet mellom høyre ventrikkel og venstre ventrikkels korte aksediametre (RV/LV) blitt foreslått som et nøyaktig tegn på tilstedeværelse av RVD (16-19). I tillegg har andre kriterier blitt foreslått, inkludert avvik i interventrikkelskilleveggen og forholdet mellom lungearterien og ascendens aorta-diametre. Også omfanget av PE (dvs. trombebelastning i lungearteriene) har blitt foreslått som en viktig parameter for å forutsi RVD (20-21). I en nylig retrospektiv studie på 120 pasienter med lungeemboli, døde syv pasienter av PE. Både RV/LV-forholdet og obstruksjonsindeksen ble vist å være signifikante risikofaktorer for 3-måneders dødelighet (p = 0,04 henholdsvis 0,01). Ingen slik sammenheng ble funnet for forholdet mellom lungearterien og stigende aorta-diametre (p= 0,66) eller for formen til interventrikulær septum (p = 0,20). Den positive prediktive verdien for PE-relatert dødelighet med et RV/LV-forhold større enn 1,0 var 10,1 % (95 % konfidensintervall [KI]: 2,9 %, 17,4 %). Den negative prediktive verdien for et begivenhetsløst utfall med et RV/LV-forhold på 1,0 eller mindre var 100 % (95 % KI: 94,3 %, 100 %). Det var en 11,2 ganger økt risiko for å dø av PE for pasienter med en obstruksjonsindeks på 40 % eller høyere (95 % KI: 1,3, 93,6). CT-obstruksjonsindeksen (29 % ± 17 %) og Miller-indeksen (43 % ± 25 %) var godt korrelert (r = 0,867, p < 0,0001) med en utmerket samsvar mellom etterforskerne for både CT-indeksen (r = 0,944, p < 0,0001) og Miller-indeksen (r = 0,904, p < 0,0001). En CT-obstruksjonsindeks større enn 40 % identifiserte mer enn 90 % av pasientene med høyre ventrikkeldilatasjon.

Målet med studien Hovedmålet med studien er å vurdere nøyaktigheten av spiral CT-skanning for å oppdage høyre ventrikkel dysfunksjon sammenlignet med gjeldende "gullstandard". For formålet med denne studien anses høyre ventrikkeldysfunksjon som vurdert ved transthorax ekkokardiografi og serumnivåer av troponin som gullstandard.

Det sekundære målet med studien er å vurdere den prognostiske verdien av høyre ventrikkeldysfunksjon, vurdert ved spiral CT-skanning.

Gjennomførbarhet For å nå 200 evaluerbare pasienter, vil radiologienhetene til de deltakende sentrene bli bedt om å varsle lokale etterforskere angående alle pasienter med CT-skanning positiv for akutt lungeemboli. Lokale etterforskere bør sørge for å organisere transthorax ekkokardiografi og troponinnivåer.

Det kreves fire sentre for å fullføre studiet på ett år.