Embolia Pulmonar: Avaliação Multifuncional do Prognóstico (PE-MAP)

A embolia pulmonar (EP) é uma doença comum e potencialmente fatal. A incidência de um primeiro episódio de EP em hospitais de cuidados agudos nos Estados Unidos foi de 0,23 por 1.000 com mortalidade hospitalar variando de 30%, em caso de choque cardiogênico, a cerca de 0% na ausência de sobrecarga ventricular direita ou comprometimento hemodinâmico (1). No grupo intermediário de pacientes com sobrecarga ventricular direita, mas sem comprometimento hemodinâmico, a mortalidade hospitalar foi avaliada em cerca de 5%. A disfunção ventricular direita avaliada pela ecocardiografia e os níveis séricos de Troponina I e T têm sido propostos como critérios de qualificação para a identificação de um subgrupo de pacientes com embolia pulmonar e sem comprometimento hemodinâmico com alto risco de morte hospitalar. Esses pacientes poderiam se beneficiar de um tratamento mais agressivo.

Vários estudos relataram a favor da associação entre RVD ecocardiográfica e desfecho adverso precoce (recorrência e mortalidade de EP) em pacientes com EP aguda (3-6). A mortalidade intra-hospitalar em pacientes com EP com e sem DVD ecocardiográfico foi de 18,4% e 5,7%, respectivamente, independentemente do estado hemodinâmico (3). Em 126 pacientes com embolia pulmonar aguda, Ribeiro et al. relataram uma mortalidade intra-hospitalar geral de 7,9% (7). A mortalidade foi de 14,3% em pacientes com DVD grave. Em uma coorte de 2.454 pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda incluídos no registro ICOPER, a mortalidade em 2 semanas foi de 15,9% em pacientes com RVD em comparação com 8% em pacientes sem RVD (8). No MAPPET, 10% dos pacientes com RVD morreram em 30 dias, em comparação com 4,1% dos pacientes sem (9). Dados recentes confirmaram que pacientes com EP objetivamente confirmada, PA normal e evidência ecocardiográfica de RVD têm alta incidência de resultados adversos e podem potencialmente se beneficiar de um tratamento mais agressivo (10).

Os níveis de troponina I e T também foram descritos como associados à mortalidade intra-hospitalar e resultados hospitalares adversos em pacientes com embolia pulmonar aguda (13-15).

Em pequenos estudos com TC helicoidal, a razão dos diâmetros do eixo curto do ventrículo direito para o ventrículo esquerdo (VD/VE) tem sido proposta como um sinal preciso da presença de DVR (16-19). Além disso, outros critérios foram propostos, incluindo o desvio do septo interventricular e a relação entre os diâmetros da artéria pulmonar e da aorta ascendente. Além disso, a extensão da EP (ou seja, carga de trombo nas artérias pulmonares) foi proposta como um parâmetro importante para prever a DVR (20-21). Em um estudo retrospectivo recente em 120 pacientes com embolia pulmonar, sete pacientes morreram de EP. Tanto a relação VD/VE quanto o índice de obstrução se mostraram fatores de risco significativos para mortalidade em 3 meses (p = 0,04 e 0,01, respectivamente). Essa relação não foi encontrada para a proporção da artéria pulmonar para os diâmetros da aorta ascendente (p = 0,66) ou para a forma do septo interventricular (p = 0,20). O valor preditivo positivo para mortalidade relacionada à EP com relação RV/VE maior que 1,0 foi de 10,1% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 2,9%, 17,4%). O valor preditivo negativo para um resultado sem intercorrências com uma relação VD/VE de 1,0 ou menos foi de 100% (IC de 95%: 94,3%, 100%). Houve um risco 11,2 vezes maior de morte por EP para pacientes com índice de obstrução de 40% ou mais (IC 95%: 1,3, 93,6). O índice de obstrução da TC (29% ± 17%) e o índice de Miller (43% ± 25%) foram bem correlacionados (r = 0,867, p < 0,0001) com uma excelente concordância entre os investigadores para ambos os índices da TC (r = 0,944, p < 0,0001) e o índice de Miller (r = 0,904, p < 0,0001). Um índice de obstrução na TC maior que 40% identificou mais de 90% dos pacientes com dilatação do ventrículo direito.

Objetivo do estudo O objetivo principal do estudo é avaliar a precisão da tomografia computadorizada espiral para detectar a disfunção ventricular direita em comparação com o atual 'padrão ouro'. No objetivo deste estudo, a disfunção ventricular direita avaliada por ecocardiografia transtorácica e os níveis séricos de troponina são considerados padrão-ouro.

O objetivo secundário do estudo é avaliar o valor prognóstico da disfunção ventricular direita conforme avaliado pela tomografia computadorizada helicoidal.

Viabilidade Para atingir 200 pacientes avaliáveis, as Unidades de Radiologia dos centros participantes serão solicitadas a alertar os investigadores locais sobre todos os pacientes com tomografia computadorizada positiva para embolia pulmonar aguda. Os investigadores locais devem cuidar da organização da ecocardiografia transtorácica e dos níveis de troponina.

São necessários quatro centros para concluir o estudo em um ano.