Embolia polmonare: valutazione multifunzionale della prognosi (PE-MAP)

L'embolia polmonare (PE) è una malattia comune e pericolosa per la vita. L'incidenza di un primo episodio di EP negli ospedali per acuti negli Stati Uniti è risultata pari a 0,23 per 1000 con mortalità intraospedaliera che varia dal 30%, in caso di shock cardiogeno, a circa lo 0% in assenza di sovraccarico ventricolare destro o compromissione emodinamica (1). Nel gruppo intermedio di pazienti con sovraccarico ventricolare destro ma senza compromissione emodinamica, la mortalità ospedaliera è stata valutata intorno al 5%. La disfunzione ventricolare destra valutata all'ecocardiografia e i livelli sierici di troponina I e T sono stati proposti come criteri qualificanti per l'identificazione di un sottogruppo di pazienti con embolia polmonare e senza compromissione emodinamica ad alto rischio di morte in ospedale. Questi pazienti potrebbero potenzialmente beneficiare di un trattamento più aggressivo.

Numerosi studi hanno riportato a favore dell'associazione tra RVD ecocardiografica ed esiti avversi precoci (recidiva e mortalità dell'EP) nei pazienti con EP acuta (3-6). La mortalità intraospedaliera nei pazienti con EP con e senza RVD ecocardiografica è risultata rispettivamente del 18,4% e del 5,7%, indipendentemente dallo stato emodinamico (3). In 126 pazienti con embolia polmonare acuta, Ribeiro et al. riportato una mortalità intraospedaliera complessiva del 7,9% (7). La mortalità è stata del 14,3% nei pazienti con RVD grave. In una coorte di 2454 pazienti non selezionati con embolia polmonare acuta inclusi nel registro ICOPER, la mortalità a 2 settimane è stata del 15,9% nei pazienti con RVD rispetto all'8% nei pazienti senza RVD (8). Nel MAPPET il 10% dei pazienti con RVD è deceduto entro 30 giorni rispetto al 4,1% dei pazienti senza (9). Dati recenti hanno confermato che i pazienti con EP oggettivamente confermata, pressione arteriosa normale ed evidenza ecocardiografica di RVD hanno un'alta incidenza di esiti avversi e possono potenzialmente beneficiare di un trattamento più aggressivo (10).

È stato anche descritto che i livelli di troponina I e T sono associati alla mortalità intraospedaliera e all'esito avverso intraospedaliero in pazienti con embolia polmonare acuta (13-15).

In piccoli studi con TC elicoidale, il rapporto tra i diametri dell'asse corto del ventricolo destro e del ventricolo sinistro (RV/LV) è stato proposto come segno accurato per la presenza di RVD (16-19). Inoltre, sono stati proposti altri criteri, tra cui la deviazione del setto interventricolare e il rapporto tra i diametri dell'arteria polmonare e dell'aorta ascendente. Inoltre, l'estensione dell'embolia polmonare (ossia, il carico di trombi nelle arterie polmonari) è stata proposta come parametro importante per predire la RVD (20-21). In un recente studio retrospettivo su 120 pazienti con embolia polmonare, sette pazienti sono deceduti per EP. Sia il rapporto RV/LV che l'indice di ostruzione si sono dimostrati fattori di rischio significativi per la mortalità a 3 mesi (p = 0,04 e 0,01, rispettivamente). Tale relazione non è stata trovata per il rapporto tra i diametri dell'arteria polmonare e dell'aorta ascendente (p=0,66) o per la forma del setto interventricolare (p=0,20). Il valore predittivo positivo per la mortalità correlata a EP con un rapporto RV/LV superiore a 1,0 era del 10,1% (intervallo di confidenza al 95% [IC]: 2,9%, 17,4%). Il valore predittivo negativo per un esito tranquillo con un rapporto RV/LV di 1,0 o inferiore era del 100% (95% CI: 94,3%, 100%). C'era un rischio aumentato di 11,2 volte di morire di EP per i pazienti con un indice di ostruzione del 40% o superiore (IC 95%: 1,3, 93,6). L'indice di ostruzione CT (29% ± 17%) e l'indice Miller (43% ± 25%) erano ben correlati (r = 0,867, p < 0,0001) con un'eccellente concordanza tra i ricercatori sia per l'indice CT (r = 0,944, p < 0,0001) e l'indice di Miller (r = 0,904, p < 0,0001). Un indice di ostruzione TC superiore al 40% ha identificato oltre il 90% dei pazienti con dilatazione ventricolare destra.

Scopo dello studio Lo scopo principale dello studio è valutare l'accuratezza della scansione TC spirale per rilevare la disfunzione ventricolare destra rispetto all'attuale "gold standard". Ai fini di questo studio, la disfunzione ventricolare destra valutata mediante ecocardiografia transtoracica ei livelli sierici di troponina sono considerati il ​​gold standard.

L'obiettivo secondario dello studio è valutare il valore prognostico della disfunzione ventricolare destra valutata mediante scansione TC spirale.

Fattibilità Al fine di raggiungere i 200 pazienti valutabili, sarà richiesto alle Unità di Radiologia dei centri partecipanti di allertare gli investigatori locali in merito a tutti i pazienti con TAC positivi per embolia polmonare acuta. Gli investigatori locali dovrebbero occuparsi dell'organizzazione dell'ecocardiografia transtoracica e dei livelli di troponina.

Sono necessari quattro centri per completare lo studio in un anno.