Longembolie: multifunctionele beoordeling van prognose (PE-MAP)

Longembolie (PE) is een veel voorkomende en levensbedreigende ziekte. De incidentie van een eerste episode van longembolie in ziekenhuizen voor acute zorg in de Verenigde Staten blijkt 0,23 per 1000 te zijn, met een ziekenhuissterfte variërend van 30%, in het geval van cardiogene shock, tot ongeveer 0% bij afwezigheid van rechterventrikeloverbelasting. of hemodiamische stoornis (1). In de middengroep van patiënten met overbelasting van het rechterventrikel maar zonder hemodiamische stoornis, wordt de mortaliteit in het ziekenhuis geschat op ongeveer 5%. Rechterventrikeldisfunctie zoals vastgesteld bij echocardiografie en serumspiegels van troponine I en T zijn voorgesteld als kwalificerende criteria voor de identificatie van een subgroep van patiënten met longembolie en geen hemodinamische stoornis met een hoog risico op overlijden in het ziekenhuis. Deze patiënten zouden mogelijk baat kunnen hebben bij een agressievere behandeling.

Een aantal studies pleitte voor het verband tussen echocardiografische RVD en vroege bijwerkingen (recidief en mortaliteit van longembolie) bij patiënten met acute longembolie (3-6). De ziekenhuissterfte bij PE-patiënten met en zonder echocardiografische RVD is respectievelijk 18,4% en 5,7% gebleken, ongeacht de hemodinamische status (3). Bij 126 patiënten met acute longembolie, Ribeiro et al. rapporteerde een totale ziekenhuissterfte van 7,9% (7). De mortaliteit was 14,3% bij patiënten met ernstige RVD. In een cohort van 2454 niet-geselecteerde patiënten met acute longembolie opgenomen in het ICOPER-register, was de 2-weekse mortaliteit 15,9% bij patiënten met RVD in vergelijking met 8% bij patiënten zonder RVD (8). In de MAPPET stierf 10% van de patiënten met RVD binnen 30 dagen in vergelijking met 4,1% van de patiënten zonder RVD (9). Recente gegevens bevestigden dat patiënten met objectief bevestigde PE, normale bloeddruk en echocardiografisch bewijs van RVD een hoge incidentie van bijwerkingen hebben en mogelijk baat kunnen hebben bij een agressievere behandeling (10).

Van troponine I- en T-spiegels is ook beschreven dat ze verband houden met ziekenhuissterfte en een ongunstige ziekenhuisuitkomst bij patiënten met acute longembolie (13-15).

In kleine studies met spiraalvormige CT is de verhouding van de korte-asdiameters (RV/LV) van de rechterventrikel ten opzichte van de linkerventrikel voorgesteld als een nauwkeurig teken voor de aanwezigheid van RVD (16-19). Daarnaast zijn andere criteria voorgesteld, waaronder deviatie van het interventriculaire septum en de verhouding van de longslagader tot de stijgende aortadiameters. Ook is de omvang van PE (dwz trombusbelasting in de longslagaders) voorgesteld als een belangrijke parameter voor het voorspellen van RVD (20-21). In een recente retrospectieve studie bij 120 patiënten met longembolie stierven zeven patiënten aan longembolie. Zowel de RV/LV-ratio als de obstructie-index bleken significante risicofactoren te zijn voor 3-maands mortaliteit (respectievelijk p = 0,04 en 0,01). Een dergelijke relatie werd niet gevonden voor de verhouding van de longslagader tot de diameter van de stijgende aorta (p=0,66) of voor de vorm van het interventriculaire septum (p=0,20). De positief voorspellende waarde voor PE-gerelateerde mortaliteit met een RV/LV-ratio groter dan 1,0 was 10,1% (95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 2,9%, 17,4%). De negatief voorspellende waarde voor een rustig resultaat met een RV/LV-ratio van 1,0 of minder was 100% (95% BI: 94,3%, 100%). Er was een 11,2-voudig verhoogd risico om te overlijden aan PE voor patiënten met een obstructie-index van 40% of hoger (95%-BI: 1,3; 93,6). De CT-obstructie-index (29% ± 17%) en de Miller-index (43% ± 25%) waren goed gecorreleerd (r = 0,867, p < 0,0001) met een uitstekende overeenstemming tussen onderzoekers voor zowel de CT-index (r = 0,944, p < 0,0001) en de Miller-index (r = 0,904, p < 0,0001). Een CT-obstructie-index van meer dan 40% identificeerde meer dan 90% van de patiënten met rechterventrikeldilatatie.

Doel van de studie Het primaire doel van de studie is het beoordelen van de nauwkeurigheid van een spiraal-CT-scan om rechterventrikeldisfunctie te detecteren in vergelijking met de huidige 'gouden standaard'. Voor het doel van deze studie worden rechterventrikeldisfunctie zoals vastgesteld door transthoracale echocardiografie en serumspiegels van troponine beschouwd als gouden standaard.

Het secundaire doel van de studie is het beoordelen van de prognostische waarde van rechterventrikeldisfunctie zoals vastgesteld door middel van spiraal-CT-scan.

Haalbaarheid Om 200 evalueerbare patiënten te bereiken, zal de radiologie-eenheden van de deelnemende centra worden gevraagd om lokale onderzoekers te waarschuwen voor alle patiënten met een CT-scan die positief is voor acute longembolie. Lokale onderzoekers moeten zorgen voor het organiseren van transthoracale echocardiografie en troponinewaarden.

Er zijn vier centra nodig om de studie in één jaar af te ronden.