Impact de la gestion nutritionnelle et diététique précoce et active de grade 3 ou plus induite par la chimiothérapie et les thérapies ciblées administrées aux patients en première intention pour le cancer colorectal métastatique non chirurgical (CHIMIODIET)

L'« étude Nutricancer » menée sur 2 000 patients français a montré un taux de prévalence de la dénutrition de 39 % chez les patients atteints de cancer. La malnutrition est un facteur de risque indépendant des infections nosocomiales. Il augmente également le taux de complications après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie. Elle peut nécessiter une réduction de la posologie de la chimiothérapie, diminuant ainsi l'efficacité du traitement. Elle augmente la durée des séjours hospitaliers et le coût des soins, et a un impact négatif sur la qualité de vie des patients (2, 3). La prise en charge nutritionnelle n'est pas suffisante. Près de 60 % des patients inclus dans l'étude Nutricancer ont déclaré n'avoir reçu aucun soutien nutritionnel. Pourtant, les bénéfices du soutien nutritionnel dans les soins périopératoires des cancers colorectaux chirurgicaux ne sont plus à démontrer. Une étude récente suggère qu'un soutien nutritionnel précoce et actif chez les patients atteints d'un cancer du rectum réduit le risque de malnutrition, les complications de la radiothérapie et augmente la qualité de vie des patients. Près de la moitié des patients recevant des chimiothérapies de type FOLFOX ou FOLFIRI pour un cancer colorectal (CCR) métastatique développent une toxicité de grade 3. Notre hypothèse est qu'un soutien nutritionnel actif pendant la chimiothérapie du cancer colorectal métastatique permettra la pérennité des apports et de l'état nutritionnel des patients et conduira à une réduction des complications, une amélioration de la qualité de vie et une réduction de la durée d'hospitalisation.

Le but de notre étude est de montrer qu'une prise en charge nutritionnelle et diététique précoce et active (soutien nutritionnel précoce en abrégé) lors d'une chimiothérapie d'un cancer colorectal métastatique diminue le risque de dénutrition, réduit la toxicité de la chimiothérapie, améliore la qualité de vie et diminue la durée d'hospitalisation. .

Les principaux critères d'évaluation de l'étude seront la fréquence de toxicité de grade 3 ou plus chez les patients recevant un soutien nutritionnel actif au cours d'une chimiothérapie de première intention et/ou d'une thérapie ciblée pour le cancer colorectal métastatique non chirurgical.

Cadre expérimental : Il s'agit d'un essai clinique prospectif, multicentrique, ouvert, basé sur des échantillons. Les patients éligibles à l'étude doivent avoir été diagnostiqués avec un cancer colorectal métastatique non chirurgical et être programmés pour recevoir une chimiothérapie à base de 5FU/oxaliplatine ou 5FU/irinotécan, associée ou non à une thérapie ciblée. Les principaux critères d'exclusion sont la malnutrition sévère, la radiothérapie adjuvante, la nutrition artificielle, la grossesse et l'allaitement, une autre maladie active sévère et la participation à un autre essai clinique.

L'étude ChimioDiet sera proposée lors de la consultation destinée à mettre en place la chimiothérapie. Les patients sélectionnés seront répartis au hasard en deux groupes :

• Groupe I : patients recevant un soutien nutritionnel actif dès la première séance de chimiothérapie.
• Groupe II : patients ne recevant initialement aucun soutien nutritionnel actif. L'assignation aléatoire des patients aux groupes sera automatiquement générée par le logiciel e-CRF, en tenant compte de la nécessité d'une stratification selon le centre de recherche et le type de chimiothérapie.

Une évaluation de l'état nutritionnel sera réalisée toutes les deux semaines (poids, appétit et bilan des apports). Les patients dénutris ou ayant des apports alimentaires inférieurs à 50% des apports journaliers recommandés sur 2 consultations consécutives recevront un complément oral riche en protéines et en calories ou, si besoin, une nutrition artificielle entérale ou parentérale. Tous les effets indésirables de la chimiothérapie seront enregistrés. Les patients devront remplir un questionnaire de qualité de vie (EORTC QLQ-C30) lors de la sélection pour l'inclusion dans l'étude et tous les trois mois par la suite.

L'analyse des principaux critères de jugement reposera sur une régression logistique. Le résultat mesuré sera la survenue d'une toxicité de grade 3 ou plus. Les principales variables explicatives seront le groupe auquel le patient a été affecté (soutien nutritionnel précoce et actif ou non). L'analyse prendra également en compte les principaux paramètres de stratification, à savoir le centre de traitement et le type de chimiothérapie.

Description du soutien nutritionnel actif : Le soutien nutritionnel précoce et actif concerne principalement le maintien des apports protéiques et énergétiques malgré la chimiothérapie. Un nutritionniste à temps partiel sera affecté à chaque centre de recherche. Elle assurera la prise en charge nutritionnelle active lors d'une consultation d'une heure et assistera l'oncologue investigateur dans le remplissage des données e-CRF. Une réunion de deux jours avant le début de l'étude permettra de standardiser la stratégie de soutien nutritionnel actif dans tous les centres de recherche :

• Le nutritionniste expliquera les conséquences des effets secondaires de la chimiothérapie sur l'appétit et l'état nutritionnel.
• L'apport oral spontané et les habitudes alimentaires seront évalués sur la base d'un bilan alimentaire qualitatif et quantitatif de 3 jours.
• Ensuite, le nutritionniste expliquera aux patients comment adapter leur alimentation (enrichissement, contrôle des portions, etc.) en fonction des préférences personnelles et des habitudes alimentaires, des fluctuations de l'appétit et des effets secondaires.
• Un livret contenant un aperçu des conseils nutritionnels, des idées de recettes, un exemple de menu du jour, des tableaux d'équivalence énergétique et des conseils diététiques et d'hygiène spécifiques pour chacun des effets secondaires possibles de la chimiothérapie sera remis à tous les patients.
• Lors de chaque consultation, les patients seront pesés, l'appétit et les apports alimentaires seront évalués (dossier sur 24 heures sauf dossier prospectif sur 3 jours des consultations V0, V3, V6, V9, V12, V13 et V14), les effets secondaires de la chimiothérapie seront Des conseils enregistrés et nutritionnels seront adaptés à la situation individuelle de chaque patient. En cas de diminution des apports alimentaires et/ou de perte de poids, un complément oral riche en protéines et en énergie sera administré.

Dans les deux groupes, si un patient présente des signes de dénutrition (perte de poids > 5 % sur une période d'un mois ou > 10 % au total) et/ou un apport alimentaire inférieur à 50 % des besoins journaliers estimés, un complément oral sera administré après accord de l'oncologue. Si cette mesure est insuffisante, une nutrition artificielle (entérale ou parentérale) sera envisagée.