Évaluation du Riamet® versus Malarone® dans le traitement du paludisme simple (MalaRia)

Contexte : RIAMET® ou Malarone® sont tous deux recommandés comme traitement de première intention du paludisme simple en France, selon la Conférence française de consensus révisée en 2007 sur le traitement du paludisme importé. Aujourd'hui, aucun essai contrôlé randomisé (ECR) comparant les deux traitements n'est disponible ni sur la tolérance ni sur l'efficacité, en particulier dans le domaine du paludisme importé.

La Malarone®, association atovaquone+proguanil, est devenue ces dernières années le traitement le plus prescrit chez l'adulte dans cette indication en France. Avec Malarone®, les échecs thérapeutiques sont rares, mais des effets secondaires digestifs sont observés, tels que des vomissements, pouvant conduire à recourir à un traitement de seconde ligne.

Riamet®, association artéméther+luméfantrine, est disponible en France depuis juillet 2007 seulement, mais est largement utilisé dans les zones d'endémie (comme CO-ARTEM). Une bonne tolérance et une bonne efficacité sont rapportées par des études réalisées en zone d'endémie.

Les deux antipaludéens sont à prendre en cure de 3 jours, une fois par jour pour le Malarone®, mais deux fois par jour pour le Riamet®, censé perturber l'observance, d'une part. En revanche, le taux de guérison parasitologique et l'apyrexie surviennent plus rapidement avec RIAMETt® qu'avec Malarone®.

Objectif principal : comparer la tolérance et l'efficacité de Malarone® et RIAMET® dans le traitement du paludisme importé non compliqué.

Objectif secondaire : déterminer les facteurs prédictifs cliniques et parasitologiques associés à une moindre efficacité.

Résultat principal : nombre de cas où un traitement de deuxième intention est utilisé pour une intolérance ou un manque d'efficacité dans les 28 jours suivant le diagnostic de paludisme.

Critère secondaire : taux de guérison parasitologique à J3, disparition de la fièvre, tolérance digestive, nombre de rechutes.

Conception : Essai multicentrique, ouvert, randomisé et contrôlé de supériorité chez des adultes atteints de paludisme simple et sans contre-indication au traitement par voie orale. Le traitement sera administré pendant 3 jours, et les patients seront suivis pendant 28 jours, selon les recommandations nationales, pour évaluer l'évolution thérapeutique. 640 patients seront inclus dans les 36 mois. Le recrutement se fera parmi 15 des centres correspondants du Centre National de Référence du Paludisme.

Critères d'inclusion : les sujets âgés de plus de 18 ans, de retour d'une zone d'endémie avec un diagnostic positif de Plasmodium falciparum par examen sanguin microscopique (gouttes fines et épaisses), aptes à revenir à J3, J7 et J28, consentent à participer.

Critères de non inclusion : grossesse, anomalie ECG, contre-indication au traitement, traitement antipaludique antérieur dans les 30 jours (HALOFANTRIN) ou 48 heures (autres traitements antipaludiques).

Justification de la taille de l'échantillon : considérant que 13 % des patients sous Malarone® seront traités par une deuxième ligne de traitement, 300 patients par groupe seraient nécessaires pour atteindre une réduction relative de 50 % des patients traités par une deuxième ligne de traitement (c'est-à-dire 6,5%) dans le groupe RIAMET®, avec une puissance statistique de 80% et un taux d'erreur de type I pris égal à 0,05. Considérant 5% de patients perdus de vue, 640 patients sont à inclure.

Perspectives : ces données devraient permettre de définir la meilleure 1ère ligne de traitement dans le paludisme simple.