Evaluación de Riamet® Versus Malarone® en el tratamiento de la malaria no complicada (MalaRia)

Antecedentes: RIAMET® o Malarone® se recomiendan como tratamiento de primera línea para el paludismo no complicado en Francia, según la Conferencia de consenso francesa revisada en 2007 sobre el tratamiento del paludismo importado. En la actualidad, no se dispone de ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) que compare ambos tratamientos para la tolerancia o la eficacia, especialmente en el campo de la malaria importada.

Malarone®, una combinación de atovacuona+proguanil, se ha convertido en los últimos años en el tratamiento más prescrito en adultos para esta indicación en Francia. Con Malarone®, los fracasos terapéuticos son raros, pero se observan efectos secundarios digestivos, como vómitos, que posiblemente lleven al uso de un tratamiento de segunda línea.

Riamet®, una combinación de arteméter y lumefantrina, está disponible en Francia desde julio de 2007, pero se usa mucho en áreas endémicas (como CO-ARTEM). Los estudios realizados en áreas endémicas reportan una buena tolerancia y eficacia.

Ambos antipalúdicos deben tomarse durante un período de tratamiento de 3 días, una vez al día para Malarone®, pero dos veces al día para Riamet®, lo que se supone que afecta la observancia, por un lado. Por otro lado, la tasa de curación parasitológica y la apirexia ocurren más rápido con RIAMETt® que con Malarone®.

Objetivo primario: comparar tanto la tolerancia como la eficacia de Malarone® y RIAMET® en el tratamiento de la malaria importada no complicada.

Objetivo secundario: determinar factores predictivos clínicos y parasitológicos asociados a una menor efectividad.

Resultado primario: número de casos en los que se utiliza un tratamiento de segunda línea por intolerancia o falta de eficacia dentro de los 28 días posteriores al diagnóstico de paludismo.

Resultado secundario: tasa de curación parasitológica en J3, desaparición de la fiebre, tolerancia digestiva, número de recaídas.

Diseño: ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado de superioridad en adultos con paludismo no complicado y sin contraindicaciones para el tratamiento oral. El tratamiento se administrará durante 3 días y los pacientes serán seguidos durante 28 días, según las recomendaciones nacionales, para evaluar la evolución terapéutica. Se incluirán 640 pacientes en 36 meses. El reclutamiento se realizará entre 15 de los centros correspondientes del Centro Nacional de Referencia en Malaria.

Criterios de inclusión: sujetos mayores de 18 años, que regresaron de un área endémica con un diagnóstico positivo de Plasmodium falciparum por examen microscópico de sangre (láminas finas y gruesas), capaces de regresar en J3, J7 y J28, consintieron en participar.

Criterios de no inclusión: embarazo, anomalía en el ECG, contraindicación al tratamiento, tratamiento antipalúdico previo dentro de los 30 días (HALOFANTRIN) o 48 horas (otros tratamientos antipalúdicos).

Justificación del tamaño de la muestra: considerando que el 13% de los pacientes con Malarone® serán tratados con una segunda línea de tratamiento, serían necesarios 300 pacientes por grupo para lograr una reducción relativa del 50% de los pacientes tratados con una segunda línea de tratamiento (es decir, 6,5%) en el grupo RIAMET®, con un 80% de poder estadístico y una tasa de error tipo I tomada de 0,05. Considerando un 5% de pacientes perdidos de seguimiento, se deben incluir 640 pacientes.

Perspectivas: estos datos deberían ayudar a definir la mejor primera línea de tratamiento en la malaria no complicada.