Comparaison des écouvillons et des brosses à dents dans le nettoyage des dents des patients ventilés mécaniquement

Objectif de l'étude : L'objectif principal de ce travail est de déterminer si les écouvillons en mousse ou les brosses à dents offrent la méthode la plus efficace pour éliminer la plaque dentaire chez les patients intubés par voie orale et ventilés mécaniquement.

L'objectif secondaire est de dresser le profil de la flore microbiologique de la plaque dentaire, de la sonde endotrachéale et du poumon. De plus, la collecte des deux échantillons de plaque, des tubes endotrachéaux utilisés (ETT) et du lavage bronchoalvéolaire non dirigé (NBL) nous permettra de déterminer si les micro-organismes oraux contribuent à la formation de biofilm dans l'ETT et favorisent potentiellement la VAP. Les résultats de cette étude amélioreront non seulement nos connaissances sur les organismes impliqués dans la promotion des biofilms sur ETT, mais pourraient également mettre en évidence des stratégies de gestion potentielles pour réduire leur formation.

Population de l'étude : Patients adultes gravement malades admis à l'unité de soins intensifs de l'hôpital universitaire du Pays de Galles, Cardiff chez qui une ventilation mécanique a été initiée.

Recrutement : Tous les patients satisfaisant aux critères d'inclusion et d'exclusion, admis à l'unité de soins intensifs pour adultes de l'hôpital universitaire du Pays de Galles à partir de la date de début de l'étude seront considérés comme éligibles pour le recrutement. Les patients identifiés par le consultant de service seront notifiés à l'équipe de recherche. Le consentement sera obtenu et au total 50 patients seront recrutés.

Interventions : Il s'agit d'une étude de conception de la bouche divisée dans laquelle l'intervention (nettoyage avec un écouvillon en mousse ou une brosse à dents) est effectuée sur un côté de la bouche. Par exemple, un écouvillon en mousse du côté gauche de la bouche et une brosse à dents du côté droit de la bouche. Le nettoyage sera effectué quotidiennement pendant au moins 24 heures ou jusqu'à l'extubation ou jusqu'à sept jours après le recrutement, selon la période la plus courte.

Les lavages broncho-alvéolaires (LNB) non dirigés seront effectués un lundi et un jeudi et lorsque cliniquement indiqué (par exemple une suspicion de PAV). Cela implique l'insertion d'un cathéter d'aspiration stérile dans le poumon, 10 à 20 ml de solution saline stérile sont instillés et retirés, et placés dans un universel stérile. L'échantillon sera divisé en deux en cas de suspicion d'infection, une moitié allant au laboratoire de microbiologie de l'UHW comme d'habitude, l'autre moitié sera profilée dans le cadre de l'étude. S'il n'y a pas d'infection suspectée, tout l'échantillon sera profilé dans le cadre de l'étude.

Méthodes : Après le recrutement, les patients se feront nettoyer les dents deux fois par jour avec de l'eau stérile pendant 2 minutes à l'aide d'une « brosse à dents pour bébé » et d'un écouvillon en mousse, le côté auquel la méthode de nettoyage est attribuée sera randomisé. Une minute de nettoyage attribuée à chaque côté de la bouche.

Un score de plaque Silness et Loe modifié (Scannapieco et al 1992) et un index gingival (Loe et Silness 1963) seront enregistrés avant le nettoyage, puis chaque matin après le nettoyage pendant toute la durée de l'étude. L'indice de plaque sera enregistré sur les premières molaires supérieures et inférieures, les premières incisives bicuspides et centrales de chaque côté de la bouche à partir de la surface buccale. Le score de l'indice de plaque sera une moyenne des six dents de chaque côté. Pour les patients avec des dents d'index manquantes, les dents restantes les plus proches seront notées. L'index gingival sera marqué sur les mêmes dents.

Après l'enregistrement de la plaque et de l'indice gingival, des échantillons de plaque seront prélevés sur les mêmes dents que celles utilisées pour le score de plaque. Des échantillons de plaque supragingivale seront ensuite prélevés sur la troisième partie gingivale des dents ciblées à l'aide d'une curette stérile avant le début des soins bucco-dentaires, puis une fois par jour avant le nettoyage. La plaque sera immédiatement inoculée dans 1 ml de milieu de transport microbiologique. Le milieu de transport sera dilué de manière décimale en série dans une solution saline tamponnée au phosphate avant l'inoculation des plaques de gélose à l'aide d'un système de placage en spirale (Don Whitley Scientific). Les géloses suivantes seront utilisées pour la culture des microorganismes : Blood Agar (bactéries aérobies), Fastidious Anerobe Agar (bactéries anaérobies) et CHROMagar Candida (Candida et espèces de levures). La numération différentielle des bactéries entériques fermentant le lactose se fera grâce à l'utilisation de MacConkey Agar, tandis que les espèces de Staphylococcus (coagulase positive et coagulase négative) seront détectées à l'aide de Mannitol Salt Agar (MSA). Les milieux inoculés seront incubés dans des environnements gazeux appropriés à 37°C pendant 48 h (aérobies) ou 7 j (anaérobies). Un nombre total de microbes aérobies de chaque côté sera obtenu à partir des géloses au sang et exprimé en unités formant colonies totales (UFC).

L'identification de chaque morphotype distinct de colonie se fera par une enquête phénotypique approfondie. Les tests impliqueront la coloration de Gram, l'activité oxydase et catalase et le profilage biochimique à travers une gamme de systèmes de test. Les systèmes de tests biochimiques comprendront le système APICoryne (bacilles à Gram positif), le système APIStrep (cocci à Gram positif à catalase négative), APIStaph et ID32Staph (cocci à Gram positif à catalase). Les bacilles oxydase-négatifs et Gram-négatifs seront profilés à l'aide du test API20E tandis que les bacilles oxydase-positifs à Gram négatif seront profilés à l'aide de l'API NE. Les organismes fongiques (Candida et espèces de levures) seront identifiés sur la base de la couleur et de l'apparence des colonies sur le milieu différentiel CHROMagar et par profilage biochimique avec le système Auxocolor 2 (biorad).

NBL collectés comme indiqué dans la section sur les interventions ci-dessus. L'identification des organismes présents dans les échantillons NBL sera effectuée à l'aide des méthodes de culture décrites ci-dessus.

Si les patients sont extubés au cours de l'étude, le tube endotrachéal sera récupéré et transféré au laboratoire. Le traitement de l'ETT impliquera de diviser chaque tube en sections pour l'identification quantitative des organismes par culture microbienne, analyse moléculaire ou imagerie microscopique.

Des sections de chaque ETT seront initialement placées dans 2 ml de solution saline tamponnée au phosphate et mélangées au vortex pendant 30 s avec des billes de verre stérilisées pour perturber les agrégats de biofilm. La solution PBS sera ensuite retirée et diluée en série décimale, 106 fois.

L'identification des organismes présents dans les biofilms se fera en utilisant les méthodes de culture décrites ci-dessus, ainsi qu'une analyse moléculaire supplémentaire (décrites ci-dessous).

Contamination bactérienne définie par le gène de l'ARN ribosomique 16S des tubes endotrachéaux Des sections de chaque région de tubes endotrachéaux récupérés seront analysées à l'aide de procédures moléculaires. La méthode impliquera l'extraction de l'ADN total de 500 µl d'échantillons à l'aide d'un kit d'isolement d'ADN bactérien Puregene® (Gentra Systems). Des paires d'amorces bactériennes universelles, d88 et e94 (Paster et al, 2001) et des amorces spécifiques d'organismes cibles (Porphyromonas gingivalis, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus) seront ensuite utilisées pour amplifier les cibles du gène ARNr 16S dans les échantillons extraits en utilisant PCR standard et conditions de réaction. Les contrôles négatifs comprendront un contrôle de réactif (eau stérile comme modèle PCR) et un contrôle de préparation d'échantillon (eau stérile utilisée à la place de l'échantillon d'origine et exposée à l'ensemble du protocole d'extraction). Des contrôles positifs d'ADN matrice d'espèces connues de P. gingivalis, S. aureus et mutans seront également inclus.

Microscopie confocale à balayage laser Des sections de l'ETT utilisé seront également analysées par hybridation fluorescente in situ à l'aide de sondes d'acide nucléique peptidique (PNA) spécifiques à l'organisme. Chaque sonde spécifique sera conjuguée à une étiquette fluorescente distincte pour permettre la localisation spatiale et la distribution des organismes cibles (S. aureus, P. aeruginosa, Candida albicans, S. mutans) dans le biofilm ETT.

Collecte d'autres données : Les données démographiques de base des patients seront enregistrées, y compris l'âge, le sexe, le score APACHE II, les comorbidités, les jours depuis l'admission à l'hôpital et l'administration récente d'antibiotiques.

Un score Zsigmondy et DMFT (dents cariées, manquantes, obturées) sera enregistré par un hygiéniste dentaire pendant l'étude pour évaluer l'état dentaire de base des patients inscrits.

Mesures des résultats : Résultat principal : Scores quotidiens de plaque et gingivaux après nettoyage mécanique, avec identification et quantification des bactéries dans la plaque. Des comparaisons quantitatives seront établies à partir du nombre total d'UFC transformées en logarithme et des scores de plaque et de gencive des deux méthodes de nettoyage.