Jämförelse av pinnar och tandborstar vid rengöring av tänder på mekaniskt ventilerade patienter

Studiemål: Huvudsyftet med detta arbete är att avgöra om skumservetter eller tandborstar erbjuder den mest effektiva metoden för att ta bort tandplack hos oralt intuberade mekaniskt ventilerade patienter.

Det sekundära målet är att profilera den mikrobiologiska floran i tandplack, endotrakealtub och lunga. Dessutom kommer insamling av både plackprover, använda endotrakeala rör (ETT) och icke-riktad bronkoalveolär lavage (NBL) att tillåta oss att avgöra om orala mikroorganismer bidrar till biofilmbildning inom ETT och potentiellt främjar VAP. Resultaten av denna studie kommer inte bara att förbättra vår kunskap om de organismer som är involverade i att främja biofilmer på ETT, utan kan också lyfta fram potentiella hanteringsstrategier för att minska deras bildning.

Studiepopulation: Kritiskt sjuka vuxna patienter inlagda på intensivvårdsavdelningen vid University Hospital of Wales, Cardiff, där mekanisk ventilation har inletts.

Rekrytering: Alla patienter som uppfyller inklusions- och uteslutningskriterier, inlagda på ICU för vuxna vid University Hospital of Wales från studiens startdatum kommer att anses vara kvalificerade för rekrytering. Patienter som identifieras av tjänstgöringskonsulenten kommer att meddelas forskargruppen. Samtycke kommer att inhämtas och totalt kommer 50 patienter att rekryteras.

Interventioner: Detta är en designstudie med delad mun där interventionen (rengöring med en skumsvamp eller tandborste) utförs på ena sidan av munnen. Till exempel skumpinne på vänster sida av munnen och tandborste höger sida av munnen. Städning kommer att utföras dagligen under minst 24 timmar eller fram till extubering eller upp till sju dagar efter rekryteringen, beroende på vilket som är kortast.

Icke-riktade bronkoalveolära sköljningar (NBL) kommer att göras på en måndag och torsdag och när det är kliniskt indicerat (till exempel en misstänkt VAP). Detta innebär införande av en steril sugkateter i lungan, 10-20 ml steril koksaltlösning instilleras och dras tillbaka och placeras i en steril universal. Provet kommer att delas i två när det finns en misstänkt infektion, ena hälften går till UHW mikrobiologiska laboratorium som vanligt, den andra hälften kommer att profileras som en del av studien. Om det inte finns någon misstänkt infektion kommer hela provet att profileras som en del av studien.

Metoder: Efter rekryteringen kommer patienterna att få sina tänder tvättade två gånger om dagen med sterilt vatten i 2 minuter med en "barntandborste" och en skumsvamp, varvid den sida som rengöringsmetoden är tilldelad kommer att randomiseras. En minuts rengöring tilldelad varje sida av munnen.

En modifierad Silness och Loe-plackpoäng (Scannapieco et al 1992) och gingivalindex (Loe och Silness 1963) kommer att registreras före rengöring och sedan varje morgon efter rengöring under hela studiens varaktighet. Plackindexet kommer att registreras på de övre och nedre första kindtänderna, första bikuspidala och centrala incisiver på vardera sidan av munnen från den buckala ytan. Plackindexpoängen kommer att vara ett genomsnitt av de sex tänderna på varje sida. För patienter med saknade indextänder kommer de återstående tänderna i närmaste närhet att poängsättas. Tandköttsindexet kommer att bedömas på samma tänder.

Efter registrering av plack och gingivalindex kommer plackprover att samlas på samma tänder som användes för plackpoängen. Prover av supragingival plack kommer sedan att samlas in från den tredje delen av tandköttet av de riktade tänderna med en steril kyrett innan munvård påbörjas och sedan en gång om dagen före rengöring. Plack kommer omedelbart att inokuleras i 1 ml mikrobiologiskt transportmedium. Transportmediet kommer att spädas på seriellt decimalt sätt i fosfatbuffrad saltlösning innan inokulering av agarplattor med hjälp av ett spiralpläteringssystem (Don Whitley Scientific). Följande agarer kommer att användas för att odla mikroorganismerna: Blood Agar (aeroba bakterier), Fastidious Anaerobe Agar (anaeroba bakterier) och CHROMagar Candida (Candida och jäst arter). Skillnader i antalet laktosfermenterande tarmbakterier kommer att ske genom användning av MacConkey-agar, medan Staphylococcus-arter (koagulaspositiva och koagulasnegativa) kommer att detekteras med Mannitol Salt Agar (MSA). Det inokulerade mediet kommer att inkuberas under lämpliga gasmiljöer vid 37°C under 48 timmar (aeroba) eller 7 dagar (anaeroba). Ett totalt antal aerobiska mikrobiella från varje sida kommer att erhållas från blodagarerna och uttrycks som totala kolonibildande enheter (CFU).

Identifiering av varje distinkt kolonimorfotyp kommer att ske genom omfattande fenotypisk undersökning. Tester kommer att involvera Gramfärgning, oxidas- och katalasaktivitet och biokemisk profilering genom en rad testsystem. De biokemiska testsystemen kommer att inkludera APICoryne-systemet (grampositiva baciller), APIStrep-systemet (katalasnegativa grampositiva kocker), APIStaph och ID32Staph (katalaspositiva grampositiva kocker). Oxidasnegativa, gramnegativa baciller kommer att profileras med API20E-testet, medan oxidaspositiva gramnegativa baciller kommer att profileras med API NE. Svamporganismer (Candida och jästarter) kommer att identifieras baserat på kolonins färg och utseende på differentialmediet CHROMagar och genom biokemisk profilering med Auxocolour 2-systemet (biorad).

NBL:er insamlade enligt beskrivningen i avsnittet om interventioner ovan. Identifiering av de organismer som finns i NBL-proverna kommer att göras med de odlingsmetoder som beskrivs ovan.

Om patienter extuberas under studien kommer endotrakealtuben att samlas in och överföras till laboratoriet. Bearbetning av ETT kommer att involvera att dela upp varje rör i sektioner för antingen kvantitativ identifiering av organismer genom mikrobiell odling, molekylär analys eller mikroskopisk avbildning.

Sektioner av varje ETT kommer initialt att placeras i 2 ml fosfatbuffrad saltlösning och virvelblandas i 30 s med steriliserade glaspärlor för att störa biofilmaggregat. PBS-lösningen kommer sedan att tas bort och spädas seriellt decimalt, 106 gånger.

Identifiering av organismerna som finns i biofilmerna kommer att göras med hjälp av de odlingsmetoder som beskrivs ovan, tillsammans med kompletterande molekylär analys (se nedan).

16S ribosomalt RNA gendefinierad bakteriell kontaminering av endotrakeala rör Sektioner från varje region av återvunna endotrakeala rör kommer att analyseras med hjälp av molekylära procedurer. Metoden kommer att involvera extraktion av totalt DNA från 500 µl av proverna med hjälp av ett Puregeneâ-bakterie-DNA-isoleringskit (Gentra Systems). Universella bakteriella primerpar, d88 och e94 (Paster et al, 2001) och primrar specifika för målorganismer (Porphyromonas gingivalis, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa och Staphylococcus aureus) kommer sedan att användas för att amplifiera de 16S-extrakterade genmålen inom rRNA. standard PCR och reaktionsbetingelser. Negativa kontroller kommer att inkludera en reagenskontroll (sterilt vatten som PCR-mall) och en provberedningskontroll (sterilt vatten som används i stället för originalprovet och exponeras för hela extraktionsprotokollet). Positiva kontroller av mall-DNA från kända arter av P. gingivalis, S. aureus och mutans kommer också att inkluderas.

Konfokal laserskanningsmikroskopi Sektioner av den använda ETT kommer också att analyseras med fluorescerande in situ hybridisering med organismspecifika peptidnukleinsyrasonder (PNA). Varje specifik prob kommer att konjugeras med en distinkt fluorescerande märkning för att möjliggöra rumslig lokalisering och distribution av målorganismer (S. aureus, P. aeruginosa, Candida albicans, S. mutans) i ETT-biofilmen.

Insamling av andra data: Baslinjedemografi för patienter kommer att registreras, inklusive ålder, kön, APACHE II-poäng, komorbiditeter, dagar efter sjukhusinläggning och nyligen administrerad antibiotika.

En Zsigmondy- och DMFT-poäng (förmultnade, saknade, fyllda tänder) kommer att registreras av en tandhygienist under studien för att bedöma baslinjens tandstatus för inskrivna patienter.

Resultatmått: Primärt utfall: Dagliga plack- och gingivalpoäng efter mekanisk rengöring, med identifiering och kvantifiering av bakterier i plack. Kvantitativa jämförelser kommer att fastställas från de totala logtransformerade CFU-antalerna och plack- och gingivalpoäng från de två rengöringsmetoderna.