Comparación de hisopos y cepillos de dientes en la limpieza de los dientes de pacientes con ventilación mecánica

Objetivo del estudio: El objetivo principal de este trabajo es determinar si los hisopos de espuma o los cepillos de dientes ofrecen el método más efectivo para eliminar la placa dental en pacientes con ventilación mecánica intubados por vía oral.

El objetivo secundario es perfilar la flora microbiológica en placa dental, tubo endotraqueal y pulmón. Además, la recolección de ambas muestras de placa, tubos endotraqueales (ETT) usados ​​y lavado broncoalveolar no dirigido (NBL) nos permitirá determinar si los microorganismos orales contribuyen a la formación de biopelículas dentro del TET y potencialmente promueven VAP. Los hallazgos de este estudio no solo mejorarán nuestro conocimiento sobre los organismos involucrados en la promoción de biopelículas en ETT, sino que también pueden resaltar posibles estrategias de manejo para reducir su formación.

Población de estudio: Pacientes adultos en estado crítico ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de Gales, Cardiff, en quienes se ha iniciado la ventilación mecánica.

Reclutamiento: Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, admitidos en la UCI de adultos en el Hospital Universitario de Gales desde la fecha de inicio del estudio serán considerados elegibles para el reclutamiento. Los pacientes identificados por el consultor de guardia serán notificados al equipo de investigación. Se obtendrá el consentimiento y en total se reclutarán 50 pacientes.

Intervenciones: Este es un estudio de diseño de boca dividida en el que la intervención (limpieza con un hisopo de espuma o un cepillo de dientes) se realiza en un lado de la boca. Por ejemplo, hisopo de espuma del lado izquierdo de la boca y cepillo de dientes del lado derecho de la boca. La limpieza se realizará diariamente durante un mínimo de 24 horas o hasta la extubación o hasta siete días después del reclutamiento, lo que sea más breve.

Los lavados broncoalveolares no dirigidos (NBL) se realizarán los lunes y jueves y cuando esté clínicamente indicado (por ejemplo, una VAP sospechosa). Esto implica la inserción de un catéter de succión estéril en el pulmón, se instilan y retiran 10-20 ml de solución salina estéril y se colocan en un universal estéril. La muestra se dividirá en dos cuando haya sospecha de infección, la mitad irá al laboratorio de microbiología de UHW como de costumbre, la otra mitad se perfilará como parte del estudio. Si no hay sospecha de infección, toda la muestra se perfilará como parte del estudio.

Métodos: Después del reclutamiento, se limpiarán los dientes de los pacientes dos veces al día con agua estéril durante 2 minutos utilizando un "cepillo de dientes para bebés" y un hisopo de espuma, el lado al que se asigna el método de limpieza se aleatorizará. Un minuto de limpieza asignado a cada lado de la boca.

Se registrará una puntuación de placa modificada de Silness y Loe (Scannapieco et al 1992) y un índice gingival (Loe y Silness 1963) antes de la limpieza y luego cada mañana después de la limpieza durante la duración del estudio. El índice de placa se registrará en los primeros molares superiores e inferiores, primeros bicúspides e incisivos centrales a cada lado de la boca desde la superficie bucal. La puntuación del índice de placa será un promedio de los seis dientes de cada lado. Para los pacientes a los que les faltan los dientes índice, se calificarán los dientes restantes más cercanos. El índice gingival se anotará en los mismos dientes.

Después del registro de la placa y del índice gingival, las muestras de placa se recolectarán en los mismos dientes que se usaron para la puntuación de la placa. Luego, se recolectarán muestras de placa supragingival de la tercera porción gingival de los dientes objetivo utilizando una cureta estéril antes de iniciar el cuidado bucal y luego una vez al día antes de la limpieza. La placa se inoculará inmediatamente en 1 ml de medio de transporte microbiológico. El medio de transporte se diluirá de forma decimal en serie en solución salina tamponada con fosfato antes de la inoculación de las placas de agar utilizando un sistema de placas en espiral (Don Whitley Scientific). Para el cultivo de los microorganismos se utilizarán los siguientes agares: Blood Agar (bacterias aerobias), Fastidious Anaerobe Agar (bacterias anaerobias) y CHROMagar Candida (especies de Candida y levaduras). Los recuentos diferenciales de bacterias entéricas fermentadoras de lactosa se realizarán mediante el uso de MacConkey Agar, mientras que las especies de Staphylococcus (coagulasa positiva y coagulasa negativa) se detectarán mediante el uso de Manitol Salt Agar (MSA). Los medios inoculados se incubarán en ambientes gaseosos apropiados a 37 °C durante 48 h (aerobios) o 7 días (anaerobios). Se obtendrá un recuento microbiano aerobio total de cada lado de los agares de sangre y se expresará como unidades formadoras de colonias (CFU) totales.

La identificación de cada morfotipo de colonia distinto se realizará a través de una extensa investigación fenotípica. Las pruebas incluirán tinción de Gram, actividad de oxidasa y catalasa y perfiles bioquímicos a través de una variedad de sistemas de prueba. Los sistemas de pruebas bioquímicas incluirán el sistema APICoryne (bacilos grampositivos), el sistema APIStrep (cocos grampositivos catalasa negativos), APIStaph e ID32Staph (cocos grampositivos catalasa positivos). Los bacilos gramnegativos y oxidasa negativos se perfilarán mediante la prueba API20E, mientras que los bacilos gramnegativos oxidasa positivos se perfilarán mediante el API NE. Los organismos fúngicos (especies de Candida y levaduras) se identificarán en función del color y la apariencia de la colonia en el medio diferencial, CHROMagar y mediante perfiles bioquímicos con el sistema Auxocolour 2 (biorad).

NBL recopilados como se describe en la sección sobre intervenciones anterior. La identificación de los organismos presentes en las muestras de NBL se realizará utilizando los métodos de cultivo descritos anteriormente.

Si se extuba a los pacientes durante el estudio, se recogerá el tubo endotraqueal y se trasladará al laboratorio. El procesamiento de ETT implicará dividir cada tubo en secciones para la identificación cuantitativa de organismos mediante cultivo microbiano, análisis molecular o imágenes microscópicas.

Las secciones de cada ETT se colocarán inicialmente en 2 ml de solución salina tamponada con fosfato y se mezclarán en vórtex durante 30 s con perlas de vidrio esterilizadas para romper los agregados de biopelícula. Luego, la solución de PBS se eliminará y se diluirá en serie decimal, 106 veces.

La identificación de los organismos presentes dentro de las biopelículas se realizará utilizando los métodos de cultivo descritos anteriormente, junto con un análisis molecular complementario (descrito a continuación).

Contaminación bacteriana definida por el gen del ARN ribosomal 16S de los tubos endotraqueales Las secciones de cada región de los tubos endotraqueales recuperados se analizarán mediante procedimientos moleculares. El método implicará la extracción del ADN total de 500 µl de las muestras utilizando un kit de aislamiento de ADN bacteriano Puregeneâ (Gentra Systems). Los pares de cebadores bacterianos universales, d88 y e94 (Paster et al, 2001) y los cebadores específicos para los organismos objetivo (Porphyromonas gingivalis, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus) se usarán luego para amplificar los objetivos del gen 16S rRNA dentro de las muestras extraídas usando PCR estándar y condiciones de reacción. Los controles negativos incluirán un control de reactivo (agua esterilizada como plantilla de PCR) y un control de preparación de muestra (agua esterilizada utilizada en lugar de la muestra original y expuesta a todo el protocolo de extracción). También se incluirán controles positivos de ADN molde de especies conocidas de P. gingivalis, S. aureus y mutans.

Microscopía de barrido láser confocal Las secciones del TET usado también se analizarán mediante hibridación fluorescente in situ utilizando sondas de ácido nucleico peptídico (PNA) específicas del organismo. Cada sonda específica se conjugará con una etiqueta fluorescente distinta para permitir la ubicación espacial y la distribución de los organismos objetivo (S. aureus, P. aeruginosa, Candida albicans, S. mutans) dentro de la biopelícula ETT.

Recopilación de otros datos: se registrarán los datos demográficos iniciales de los pacientes, incluidos la edad, el sexo, la puntuación APACHE II, las comorbilidades, los días desde el ingreso hospitalario y la administración reciente de antibióticos.

Un higienista dental registrará una puntuación de Zsigmondy y DMFT (dientes cariados, faltantes, obturados) durante el estudio para evaluar el estado dental inicial de los pacientes inscritos.

Medidas de resultado: Resultado primario: puntajes diarios de placa y gingival después de la limpieza mecánica, con identificación y cuantificación de bacterias dentro de la placa. Las comparaciones cuantitativas se determinarán a partir de los recuentos de UFC transformados logarítmicamente totales y las puntuaciones de placa y gingival de los dos métodos de limpieza.