Sammenligning af podninger og tandbørster ved rengøring af tænder på mekanisk ventilerede patienter

Undersøgelsesmål: Hovedformålet med dette arbejde er at afgøre, om skumpinde eller tandbørster tilbyder den mest effektive metode til fjernelse af tandplak hos oralt intuberede mekanisk ventilerede patienter.

Det sekundære formål er at profilere den mikrobiologiske flora i tandplak, endotracheal tube og lunge. Derudover vil indsamling af både plakprøver, brugte endotracheale rør (ETT'er) og ikke-rettet bronchoalveolær lavage (NBL) give os mulighed for at bestemme, om orale mikroorganismer bidrager til biofilmdannelse i ETT og potentielt fremmer VAP. Resultaterne af denne undersøgelse vil ikke kun forbedre vores viden om de organismer, der er involveret i at fremme biofilm på ETT, men kan også fremhæve potentielle forvaltningsstrategier for at reducere deres dannelse.

Undersøgelsespopulation: Kritisk syge voksne patienter indlagt på intensivafdelingen på University Hospital of Wales, Cardiff, hos hvem mekanisk ventilation er blevet påbegyndt.

Rekruttering: Alle patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterier, indlagt på voksen ICU på University Hospital of Wales fra studiets startdato vil blive betragtet som kvalificerede til rekruttering. Patienter identificeret af vagtkonsulenten vil blive underrettet til forskerteamet. Der vil blive indhentet samtykke og i alt rekrutteres 50 patienter.

Interventioner: Dette er et designstudie med spaltet mund, hvor indgrebet (rengøring med en skumpind eller tandbørste) udføres på den ene side af munden. For eksempel skumpinde i venstre side af munden og tandbørste højre side af munden. Rengøring vil blive udført dagligt i minimum 24 timer eller indtil ekstubering eller op til syv dage efter rekruttering, alt efter hvad der er kortest.

Ikke-rettede bronkoalveolære udskylninger (NBL'er) vil blive taget på en mandag og torsdag, og når det er klinisk indiceret (f.eks. en formodet VAP). Dette involverer indsættelse af et sterilt sugekateter i lungen, 10-20 ml sterilt saltvand inddryppes og trækkes tilbage og placeres i en steril universal. Prøven vil blive delt i to, når der er mistanke om infektion, den ene halvdel går til UHW mikrobiologiske laboratorium som sædvanlig, den anden halvdel vil blive profileret som en del af undersøgelsen. Hvis der ikke er mistanke om infektion, vil hele prøven blive profileret som en del af undersøgelsen.

Metoder: Efter rekruttering vil patienterne få renset deres tænder to gange dagligt med sterilt vand i 2 minutter ved hjælp af en 'babetandbørste' og skumservietter, den side, hvortil rengøringsmetoden er allokeret, vil blive randomiseret. Et minuts rengøring tildelt hver side af munden.

En modificeret Silness og Loe plaque score (Scannapieco et al. 1992) og gingivalindeks (Loe og Silness 1963) vil blive registreret før rengøring og derefter hver morgen efter rengøring under hele undersøgelsens varighed. Plaqueindekset vil blive registreret på de øvre og nedre første kindtænder, første bicuspidal og centrale fortænder på hver side af munden fra den bukkale overflade. Plaque-indeksscore vil være et gennemsnit af de seks tænder på hver side. For patienter med manglende indekstænder vil de resterende tænder i nærmeste nærhed blive scoret. Tandkødsindekset vil blive scoret på de samme tænder.

Efter registrering af plak og tandkødsindeks vil plaqueprøver blive opsamlet på de samme tænder, som blev brugt til plakscore. Prøver af supragingival plak vil derefter blive indsamlet fra den tredje tandkødsdel af de målrettede tænder ved hjælp af en steril curette før påbegyndelse af mundpleje og derefter en gang om dagen før rengøring. Plak vil straks blive podet i 1 ml mikrobiologisk transportmedium. Transportmediet vil blive fortyndet på seriel decimal måde i fosfatbufret saltvand inden podning af agarplader ved hjælp af et spiralpletteringssystem (Don Whitley Scientific). Følgende agarer vil blive brugt til at dyrke mikroorganismerne: Blood Agar (aerobe bakterier), Fastidious Anaerobe Agar (anaerobe bakterier) og CHROMagar Candida (Candida og gærarter). Forskellige tællinger af laktosefermenterende enteriske bakterier vil ske ved brug af MacConkey-agar, mens Staphylococcus-arter (koagulase-positive og koagulase-negative) vil blive påvist ved brug af Mannitol Salt Agar (MSA). De inokulerede medier vil blive inkuberet under passende gasformige miljøer ved 37°C i 48 timer (aerobe) eller 7 d (anaerobe). Et totalt aerobt mikrobielt antal fra hver side vil blive opnået fra blodagarerne og udtrykt som totale kolonidannende enheder (CFU'er).

Identifikation af hver enkelt kolonimorfotype vil ske gennem omfattende fænotypisk undersøgelse. Tests vil involvere Gram-farvning, oxidase- og katalaseaktivitet og biokemisk profilering gennem en række testsystemer. De biokemiske testsystemer vil omfatte APICoryne-systemet (Gram-positive baciller), APIStrep-systemet (catalase-negative Gram-positive kokker), APIStaph og ID32Staph (katalase-positive Gram-positive kokker). Oxidase-negative, Gram-negative baciller vil blive profileret ved hjælp af API20E-testen, mens oxidase-positive Gram-negative baciller vil blive profileret ved hjælp af API NE. Svampeorganismer (Candida og gærarter) vil blive identificeret ud fra koloniens farve og udseende på differentialmediet CHROMagar og ved biokemisk profilering med Auxocolour 2-systemet (biorad).

NBL'er indsamlet som beskrevet i afsnittet om interventioner ovenfor. Identifikation af de organismer, der er til stede i NBL-prøverne, vil blive udført ved hjælp af de kulturmetoder, der er skitseret ovenfor.

Hvis patienterne ekstuberes under undersøgelsen, vil endotrachealrøret blive opsamlet og overført til laboratoriet. Behandling af ETT vil involvere opdeling af hvert rør i sektioner til enten kvantitativ identifikation af organismer ved mikrobiel kultur, molekylær analyse eller mikroskopisk billeddannelse.

Sektioner af hver ETT vil indledningsvis blive anbragt i 2 ml fosfatbufret saltvand og hvirvelblandet i 30 s med steriliserede glasperler for at forstyrre biofilmaggregater. PBS-opløsningen vil derefter blive fjernet og fortyndet seriel decimalt, 106 gange.

Identifikation af de organismer, der er til stede i biofilmene, vil blive udført ved hjælp af de kulturmetoder, der er skitseret ovenfor, sammen med supplerende molekylær analyse (skisseret nedenfor).

16S ribosomalt RNA gen-defineret bakteriel kontaminering af endotracheale rør Sektioner fra hver region af genvundne endotracheale rør vil blive analyseret ved hjælp af molekylære procedurer. Metoden vil involvere ekstraktion af totalt DNA fra 500 µl af prøverne ved hjælp af et Puregeneâ bakterielt DNA-isoleringskit (Gentra Systems). Universelle bakterielle primerpar, d88 og e94 (Paster et al, 2001) og primere, der er specifikke for målorganismer (Porphyromonas gingivalis, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa og Staphylococcus aureus) vil derefter blive brugt til at amplificere de 16S-prøveekstrakterede genmål inden for rRNA. standard PCR og reaktionsbetingelser. Negative kontroller vil omfatte en reagenskontrol (sterilt vand som PCR-skabelon) og en prøveforberedelseskontrol (sterilt vand brugt i stedet for den originale prøve og udsat for hele ekstraktionsprotokollen). Positive kontroller af template-DNA fra kendte arter af P. gingivalis, S. aureus og mutans vil også blive inkluderet.

Konfokal laser scanningsmikroskopi Sektioner af den brugte ETT vil også blive analyseret ved hjælp af fluorescerende in situ hybridisering ved hjælp af organismespecifikke peptidnukleinsyre (PNA) prober. Hver specifik probe vil blive konjugeret med et særskilt fluorescerende mærke for at tillade rumlig placering og fordeling af målorganismer (S. aureus, P. aeruginosa, Candida albicans, S. mutans) i ETT-biofilmen.

Indsamling af andre data: Baseline demografi af patienter vil blive registreret, herunder alder, køn, APACHE II-score, komorbiditeter, dage fra hospitalsindlæggelse og nylig antibiotikaadministration.

En Zsigmondy- og DMFT-score (forfaldne, manglende, fyldte tænder) vil blive registreret af en tandplejer under undersøgelsen for at vurdere den grundlæggende tandstatus for de indmeldte patienter.

Resultatmål: Primært resultat: Daglig plak- og tandkødsscore efter mekanisk rensning, med identifikation og kvantificering af bakterier i plak. Kvantitative sammenligninger vil blive konstateret ud fra de totale log transformerede CFU-tal og plak- og tandkødsscore fra de to rengøringsmetoder.