Porovnání tamponů a zubních kartáčků při čištění zubů mechanicky ventilovaných pacientů

Cíl studie: Hlavním cílem této práce je zjistit, zda pěnové tampony nebo zubní kartáčky nabízejí nejúčinnější metodu odstraňování zubního plaku u orálně intubovaných mechanicky ventilovaných pacientů.

Sekundárním cílem je profilace mikrobiologické flóry v zubním plaku, endotracheální trubici a plicích. Kromě toho odběr vzorků plaků, použitých endotracheálních trubic (ETT) a neřízený bronchoalveolární laváž (NBL) nám umožní určit, zda orální mikroorganismy přispívají k tvorbě biofilmu v rámci ETT a potenciálně podporují VAP. Zjištění této studie nejen rozšíří naše znalosti o organismech zapojených do propagace biofilmů na ETT, ale mohou také upozornit na potenciální strategie řízení ke snížení jejich tvorby.

Studijní populace: Kriticky nemocní dospělí pacienti přijatí na jednotku intenzivní péče ve Fakultní nemocnici ve Walesu v Cardiffu, u kterých byla zahájena mechanická ventilace.

Nábor: Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení a vyloučení, přijatí na JIP pro dospělé ve University Hospital of Wales od data zahájení studie, budou považováni za způsobilé pro nábor. Pacienti určení poradcem ve službě budou informováni výzkumný tým. Bude získán souhlas a bude přijato celkem 50 pacientů.

Intervence: Jedná se o studii designu rozdělených úst, kdy se intervence (čištění pěnovým tamponem nebo zubním kartáčkem) provádí na jedné straně úst. Například pěnový tampon na levou stranu úst a zubní kartáček na pravou stranu úst. Úklid bude prováděn denně po dobu minimálně 24 hodin nebo do extubace nebo až sedm dní po náboru, podle toho, která doba je kratší.

Neřízené bronchoalveolární výplachy (NBL) budou prováděny v pondělí a čtvrtek a pokud je to klinicky indikováno (například podezření na VAP). Jedná se o zavedení sterilního sacího katétru do plic, nakapání 10-20 ml sterilního fyziologického roztoku a zpětné stažení a umístění do sterilního univerzálu. Vzorek bude při podezření na infekci rozdělen na dva, jedna polovina půjde jako obvykle do UHW mikrobiologické laboratoře, druhá polovina bude profilována v rámci studie. Pokud neexistuje žádné podezření na infekci, celý vzorek bude profilován jako součást studie.

Metody: Po náboru budou pacientům čištěny zuby dvakrát denně sterilní vodou po dobu 2 minut pomocí „dětského zubního kartáčku“ a pěnového tamponu, přičemž strana, ke které je metoda čištění přiřazena, bude náhodně vybrána. Jedna minuta čištění přidělená každé straně úst.

Modifikované skóre plaku Silness a Loe (Scannapieco et al 1992) a gingivální index (Loe a Silness 1963) budou zaznamenávány před čištěním a poté každé ráno po čištění po celou dobu trvání studie. Index plaku bude zaznamenán na horních a dolních prvních molárech, prvních bikuspidálních a centrálních řezácích na každé straně úst od bukálního povrchu. Index plaku bude průměrem šesti zubů na každé straně. U pacientů s chybějícími indexovými zuby budou hodnoceny zbývající zuby v nejbližší blízkosti. Na stejných zubech bude hodnocen gingivální index.

Po zaznamenání plaku a gingiválního indexu budou vzorky plaku odebrány na stejných zubech, jaké byly použity pro hodnocení plaku. Vzorky supragingiválního plaku budou poté odebrány z gingivální třetí části cílených zubů pomocí sterilní kyrety před zahájením ústní péče a poté jednou denně před čištěním. Plak bude okamžitě naočkován do 1 ml mikrobiologického transportního média. Transportní médium bude před inokulací agarových ploten naředěno sériovým desetinným způsobem ve fyziologickém roztoku pufrovaném fosfátem pomocí spirálového systému nanášení (Don Whitley Scientific). Ke kultivaci mikroorganismů budou použity následující agary: Blood Agar (aerobní bakterie), Fastidious Anaerobe Agar (anaerobní bakterie) a CHROMagar Candida (druhy Candida a kvasinky). Diferenciální počty střevních bakterií fermentujících laktózu budou pomocí MacConkey agaru, zatímco druhy Staphylococcus (koaguláza pozitivní a koaguláza negativní) budou detekovány pomocí mannitolového solného agaru (MSA). Inokulovaná média budou inkubována ve vhodném plynném prostředí při 37 °C po dobu 48 hodin (aeroby) nebo 7 dní (anaeroby). Celkový počet aerobních mikrobů z každé strany bude získán z krevních agarů a vyjádřen jako celkové jednotky tvořící kolonie (CFU).

Identifikace každého odlišného morfotypu kolonie bude prostřednictvím rozsáhlého fenotypového zkoumání. Testy budou zahrnovat Gramovo barvení, aktivitu oxidázy a katalázy a biochemické profilování prostřednictvím řady testovacích systémů. Biochemické testovací systémy budou zahrnovat systém APICoryne (grampozitivní bacily), systém APIStrep (kataláza-negativní gram-pozitivní koky), APIStaph a ID32Staph (katalázově-pozitivní gram-pozitivní koky). Oxidáza-negativní, gramnegativní bacily budou profilovány pomocí testu API20E, zatímco oxidáza-pozitivní gramnegativní bacily budou profilovány pomocí API NE. Plísňové organismy (Candida a kvasinkové druhy) budou identifikovány na základě barvy a vzhledu kolonií na diferenciálním médiu CHROMagar a biochemickým profilováním systémem Auxocolor 2 (biorad).

NBL shromážděné tak, jak je uvedeno v části o intervencích výše. Identifikace organismů přítomných ve vzorcích NBL bude provedena pomocí kultivačních metod popsaných výše.

Pokud jsou pacienti během studie extubováni, endotracheální trubice bude odebrána a přenesena do laboratoře. Zpracování ETT bude zahrnovat rozdělení každé zkumavky na sekce buď pro kvantitativní identifikaci organismů mikrobiální kulturou, molekulární analýzou nebo mikroskopickým zobrazením.

Řezy každé ETT se nejprve umístí do 2 ml fyziologického roztoku pufrovaného fosfátem a 30 s se vortexují se sterilizovanými skleněnými kuličkami, aby se rozrušily agregáty biofilmu. Roztok PBS bude poté odstraněn a sériově zředěn decimálně, 106krát.

Identifikace organismů přítomných v biofilmech bude provedena pomocí kultivačních metod uvedených výše spolu s doplňkovou molekulární analýzou (nastíněnou níže).

Bakteriální kontaminace endotracheálních trubic definovaná genem 16S ribozomální RNA Řezy z každé oblasti získaných endotracheálních trubic budou analyzovány pomocí molekulárních postupů. Metoda bude zahrnovat extrakci celkové DNA z 500 µl vzorků pomocí soupravy pro izolaci bakteriální DNA Puregene™ (Gentra Systems). Univerzální bakteriální páry primerů, d88 a e94 (Paster et al, 2001) a primery specifické pro cílové organismy (Porphyromonas gingivalis, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus) pak budou použity k amplifikaci extrahovaných 16S genů v cílových vzorcích rRNA. standardní PCR a reakční podmínky. Negativní kontroly budou zahrnovat reagenční kontrolu (sterilní voda jako PCR šablona) a kontrolu přípravy vzorku (sterilní voda použitá místo původního vzorku a vystavená celému extrakčnímu protokolu). Zahrnuty budou také pozitivní kontroly templátové DNA ze známých druhů P. gingivalis, S. aureus a mutans.

Konfokální laserová skenovací mikroskopie Řezy použité ETT budou také analyzovány pomocí fluorescenční in situ hybridizace s použitím sond pro specifické peptidové nukleové kyseliny (PNA) pro organismus. Každá specifická sonda bude konjugována s odlišnou fluorescenční značkou, která umožní prostorové umístění a distribuci cílových organismů (S. aureus, P. aeruginosa, Candida albicans, S. mutans) v biofilmu ETT.

Sběr dalších údajů: Budou zaznamenávány základní demografické údaje pacientů, včetně věku, pohlaví, skóre APACHE II, komorbidit, dnů od přijetí do nemocnice a nedávného podání antibiotik.

Dentální hygienistka během studie zaznamená skóre Zsigmondyho a DMFT (zkažené, chybějící, plné zuby), aby posoudil základní stav chrupu zařazených pacientů.

Výsledky měření: Primární výsledek: Denní skóre plaku a dásní po mechanickém čištění s identifikací a kvantifikací bakterií v plaku. Kvantitativní srovnání se zjistí z celkových log transformovaných počtů CFU a skóre plaků a dásní ze dvou metod čištění.