Сравнение тампонов и зубных щеток при чистке зубов у пациентов на ИВЛ

Цель исследования: основная цель этой работы — определить, являются ли пенные тампоны или зубные щетки наиболее эффективным методом удаления зубного налета у интубированных пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Вторичная цель состоит в том, чтобы составить профиль микробиологической флоры в зубном налете, эндотрахеальной трубке и легких. Кроме того, сбор образцов бляшек, использованных эндотрахеальных трубок (ЭТТ) и ненаправленного бронхоальвеолярного лаважа (НБЛ) позволит нам определить, способствуют ли микроорганизмы ротовой полости образованию биопленок в ЭТТ и потенциально способствуют ВАП. Результаты этого исследования не только расширят наши знания об организмах, участвующих в продвижении биопленок на ЭТТ, но также могут выявить потенциальные стратегии управления для уменьшения их образования.

Исследуемая популяция: Критически больные взрослые пациенты, госпитализированные в отделение интенсивной терапии Университетской больницы Уэльса в Кардиффе, которым была начата искусственная вентиляция легких.

Набор: Все пациенты, соответствующие критериям включения и исключения, поступившие в отделение интенсивной терапии для взрослых Университетской больницы Уэльса с даты начала исследования, будут считаться подходящими для набора. Пациенты, выявленные дежурным консультантом, будут уведомлены исследовательской группе. Будет получено согласие, и всего будет набрано 50 пациентов.

Вмешательства: это исследование дизайна полости рта, при котором вмешательство (очистка тампоном из пены или зубной щеткой) выполняется на одной стороне рта. Например, тампон из пены с левой стороны рта и зубная щетка с правой стороны рта. Уборка будет проводиться ежедневно в течение как минимум 24 часов или до экстубации или до семи дней после набора, в зависимости от того, что наступит раньше.

Ненаправленные бронхоальвеолярные лаважи (НБЛ) будут проводиться в понедельник и четверг, а также при наличии клинических показаний (например, при подозрении на ВАП). При этом в легкое вводят стерильный аспирационный катетер, закапывают 10-20 мл стерильного физиологического раствора, отводят обратно и помещают в стерильный универсальный. Образец будет разделен на две части при подозрении на инфекцию, одна половина, как обычно, отправится в микробиологическую лабораторию UHW, а другая половина будет профилирована в рамках исследования. Если нет подозрений на инфекцию, весь образец будет профилирован как часть исследования.

Методы: после набора пациентов будут чистить зубы два раза в день стерильной водой в течение 2 минут с использованием «детской зубной щетки» и поролонового тампона, сторона, которой будет назначен метод чистки, будет рандомизирована. Одна минута очистки отведена на каждую сторону рта.

Модифицированная оценка зубного налета по Силнессу и Лоу (Scannapieco et al 1992) и десневой индекс (Loe and Silness 1963) будут записываться перед чисткой, а затем каждое утро после чистки на протяжении всего исследования. Индекс зубного налета регистрируют на верхних и нижних первых молярах, первых премолярах и центральных резцах с каждой стороны рта от щечной поверхности. Показатель индекса налета будет представлять собой среднее значение шести зубов с каждой стороны. Для пациентов с отсутствующими индексными зубами будут оцениваться оставшиеся зубы в непосредственной близости. Десневой индекс оценивается на тех же зубах.

После регистрации зубного налета и десневого указателя образцы зубного налета будут взяты на тех же зубах, которые использовались для оценки зубного налета. Затем образцы наддесневого зубного налета будут собираться с десневой третьей части зубов-мишеней с помощью стерильной кюретки до начала ухода за полостью рта, а затем один раз в день перед чисткой. Зубной налет немедленно инокулируют в 1 мл микробиологической транспортной среды. Перед инокуляцией чашек с агаром с использованием спиральной системы посева (Don Whitley Scientific) транспортную среду разбавляют серийно десятичным способом в забуференном фосфатом солевом растворе. Для культивирования микроорганизмов будут использоваться следующие агары: кровяной агар (аэробные бактерии), привередливый анаэробный агар (анаэробные бактерии) и CHROMagar Candida (кандида и виды дрожжей). Дифференциальный подсчет кишечных бактерий, ферментирующих лактозу, будет проводиться с использованием агара МакКонки, в то время как виды Staphylococcus (коагулазоположительные и коагулазоотрицательные) будут определяться с использованием маннитол-солевого агара (MSA). Засеянную среду инкубируют в соответствующей газовой среде при 37°C в течение 48 часов (аэробы) или 7 дней (анаэробы). Общее количество аэробных микробов с каждой стороны будет получено из кровяных агаров и выражено в виде общих колониеобразующих единиц (КОЕ).

Идентификация каждого отдельного морфотипа колонии будет осуществляться посредством обширного фенотипического исследования. Тесты будут включать окрашивание по Граму, определение активности оксидазы и каталазы и биохимическое профилирование с помощью ряда тестовых систем. Биохимические тест-системы будут включать систему APICoryne (грамположительные бациллы), систему APIStrep (каталазоотрицательные грамположительные кокки), APIStaph и ID32Staph (каталазоположительные грамположительные кокки). Оксидазоотрицательные, грамотрицательные палочки будут профилированы с использованием теста API20E, а оксидазоположительные грамотрицательные палочки будут профилированы с использованием API NE. Грибковые организмы (Candida и виды дрожжей) будут идентифицированы по цвету колоний и внешнему виду на дифференциальной среде, CHROMagar, а также по биохимическому профилированию с помощью системы Auxocolor 2 (biorad).

NBL, собранные, как указано в разделе о вмешательстве выше. Идентификация организмов, присутствующих в образцах NBL, будет проводиться с использованием описанных выше культуральных методов.

Если пациент экстубирован во время исследования, эндотрахеальная трубка будет извлечена и доставлена ​​в лабораторию. Обработка ЭТТ будет включать разделение каждой пробирки на секции для количественной идентификации организмов с помощью микробной культуры, молекулярного анализа или микроскопической визуализации.

Срезы каждой ЭТТ первоначально помещают в 2 мл фосфатно-солевого буфера и встряхивают в течение 30 с со стерилизованными стеклянными шариками, чтобы разрушить агрегаты биопленки. Затем раствор PBS удаляют и разбавляют серийно десятикратно в 106 раз.

Идентификация организмов, присутствующих в биопленках, будет проводиться с использованием культуральных методов, описанных выше, вместе с дополнительным молекулярным анализом (изложенным ниже).

Бактериальное загрязнение эндотрахеальных трубок, определяемое геном рибосомной РНК 16S. Срезы из каждой области извлеченных эндотрахеальных трубок будут проанализированы с использованием молекулярных процедур. Этот метод будет включать выделение тотальной ДНК из 500 мкл образцов с использованием набора для выделения бактериальной ДНК Puregen™ (Gentra Systems). Универсальные пары бактериальных праймеров d88 и e94 (Paster et al., 2001) и праймеры, специфичные для микроорганизмов-мишеней (Porphyromonas gingivalis, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus), затем будут использоваться для амплификации генов-мишеней 16S рРНК в извлеченных образцах с использованием стандартные условия ПЦР и реакции. Отрицательные контроли будут включать контроль реагентов (стерильная вода в качестве шаблона ПЦР) и контроль подготовки образца (стерильная вода, используемая вместо исходного образца и подвергающаяся воздействию всего протокола экстракции). Также будут включены положительные контроли матричной ДНК известных видов P. gingivalis, S. aureus и mutans.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Срезы использованных ЭТТ также будут проанализированы с использованием флуоресцентной гибридизации in situ с использованием специфичных для организма зондов пептидной нуклеиновой кислоты (ПНК). Каждый конкретный зонд будет конъюгирован с отдельной флуоресцентной меткой, чтобы обеспечить пространственное расположение и распределение целевых организмов (S. aureus, P. aeruginosa, Candida albicans, S. mutans) в биопленке ETT.

Сбор других данных. Будут регистрироваться исходные демографические данные пациентов, включая возраст, пол, балл по шкале APACHE II, сопутствующие заболевания, количество дней с момента госпитализации и недавнее введение антибиотиков.

Оценки Zsigmondy и DMFT (разрушенные, отсутствующие, запломбированные зубы) будут записываться стоматологом-гигиенистом во время исследования для оценки исходного стоматологического статуса включенных в исследование пациентов.

Показатели результатов: Первичный результат: ежедневная оценка налета и десен после механической очистки с идентификацией и количественным определением бактерий в налете. Количественные сравнения будут установлены по общему логарифму трансформированных КОЕ, а также по показателям зубного налета и десны при двух методах очистки.