Atorvastatine pour prévenir l'occlusion et la resténose après stenting de l'artère intracrânienne (APORIAS)

L'athérosclérose intracrânienne sévère avec sténose concomitante est responsable d'environ 10 % de tous les AVC. Dans les populations asiatiques, les sténoses intracrâniennes sont même les lésions vasculaires les plus fréquemment retrouvées. Des études rétrospectives ont indiqué que jusqu'à 50 % des patients présentant une sténose intracrânienne récemment symptomatique ont présenté des événements ischémiques récurrents. Le risque d'AVC récurrent augmente avec l'aggravation de la sténose de l'artère intracrânienne. Dans l'essai WASID (Warfarin-Aspirin Intracrânien Symptomatique), 14 % et 23 % des patients atteints d'AIT ou d'AVC attribuables à une sténose intracrânienne de haut grade ont subi un autre AVC ischémique ipsilatéral au cours de l'année suivante malgré les meilleurs traitements médicaux. Si le pourcentage de sténose intracrânienne dépassait 70 %, le risque d'AVC montait à 20 % la première année. Ces résultats ont stimulé l'enthousiasme pour les approches endovasculaires, y compris l'angioplastie transluminale percutanée par ballonnet (PTA) et le stenting pour traiter cette maladie potentiellement dangereuse. En raison du risque élevé d'AVC, les patients présentant une sténose intracrânienne symptomatique de haut grade ≥ 70 % représentent le principal groupe cible du traitement endovasculaire.

La prise en charge endovasculaire de l'arthrosclérose intracrânienne est cependant associée à un nombre appréciable de complications potentielles, notamment la thrombose locale, la thromboembolie et, en particulier, la resténose et l'occlusion intra-stent. À ce jour, les taux de resténose à 1 an rapportés après la pose d'un stent intracrânien dans les séries de cas et les petits essais ont considérablement varié, allant de moins de 10 % dans certains cas à plus de 50 % dans d'autres. Selon une étude récente, le taux global de resténose sur 1 an du stenting intracrânien était de 25 % et le taux d'occlusion intra-stent était de près de 10 %. Ces taux relativement élevés de resténose et de réocclusion après la procédure ont soulevé la question de savoir si la pose d'un stent améliore l'évolution naturelle de l'athérosclérose intracrânienne.

Par rapport à la durabilité relativement bonne des procédures d'angioplastie et de stenting dans l'artère carotide extracrânienne, l'incidence élevée de resténoses semble être un inconvénient majeur du stenting intracrânien. Des études récentes suggèrent que les patients particulièrement jeunes traités avec des stents auto-expansibles dans la circulation antérieure ont un risque plus élevé de cette complication. Considérant qu'environ 33 % des resténoses étaient symptomatiques (AIT ou accident vasculaire cérébral), la diminution des taux de resténose après la pose d'un stent intracrânien est devenue la question clé pour améliorer la faisabilité clinique de cette stratégie de traitement.

Des études animales ont indiqué que les statines peuvent inhiber l'agrégation plaquettaire et la libération de médiateurs dérivés des plaquettes, réduire les réponses inflammatoires de la paroi vasculaire, améliorer la fonction endothéliale artérielle, ce qui peut contribuer à diminuer les réponses prolifératives après l'implantation d'un stent. Ces profils rendent la statine optimale pour prévenir la resténose ou l'occlusion après la pose d'un stent intracrânien, mais cette stratégie n'a pas été testée par des essais cliniques à ce jour, bien que la statine ait été prouvée par plusieurs essais cliniques récents comme étant efficace pour prévenir la resténose après l'implantation d'un stent dans les artères coronaires.

Les premières tentatives visant à réduire les taux de resténose après une angioplastie coronarienne par ballonnet n'ont pas réussi à démontrer les effets bénéfiques du traitement par statine, bien que l'essai FLuvastatin Angioplasty REstenosis (FLARE) ait rapporté une réduction de la mortalité et de l'infarctus du myocarde chez les patients sous fluvastatine. Cependant, des études ultérieures ont confirmé que le traitement par statine peut réduire les taux de resténose et les événements ischémiques associés après l'implantation d'un stent chez les patients atteints de maladies coronariennes. Contrairement au rétrécissement chronique des vaisseaux qui peut représenter ≥70 % des taux de récidive après angioplastie par ballonnet, la resténose après l'implantation d'un stent coronaire est entièrement due à la prolifération néointimale. Des études expérimentales ont montré que les statines sont capables d'inhiber la prolifération intimale après une lésion artérielle. Les résultats d'autres études suggèrent que les statines interfèrent avec les réponses prolifératives après l'implantation d'un stent coronaire chez l'homme. Le traitement par statine a été associé non seulement à une réduction significative de la perte de lumière tardive, mais également à un gain net plus important après l'implantation d'un stent coronaire. Ainsi, la divergence des effets du traitement par statine sur le développement de la resténose après angioplastie par ballonnet par rapport à l'implantation de stent coronaire peut être facilement conciliée par les différents mécanismes sous-jacents à la récurrence du rétrécissement luminal.

Des niveaux élevés de cholestérol LDL augmentent l'agrégabilité des plaquettes et des globules rouges, et on pense que la thrombose a un rôle décisif dans le processus de resténose et d'occlusion intra-stent. L'abaissement des taux de cholestérol LDL diminue les taux de resténose dans le modèle rat-carotide, tandis que le traitement par statine diminue la progression de la maladie dans le modèle lapin-iliaque indépendamment d'un effet sur le cholestérol LDL. En revanche, dans le modèle coronarien porcin sur-étiré, aucune relation entre le cholestérol LDL ou les statines et la resténose n'a été observée. Une tentative a été faite pour résoudre ces conflits avec une étude clinique prospective dans laquelle 157 patients ont été traités avec ou sans statine. Les résultats ont indiqué que le taux de resténose était de 12 % avec et de 44 % sans statine. Plus d'une étude a également identifié le diagnostic d'hypercholestérolémie au moment de l'implantation d'un stent coronaire comme un prédicteur indépendant majeur des taux de récidive réduits. Mais une étude récente a indiqué que le traitement par statine était associé à une réduction comparable des taux de resténose chez les patients présentant des taux de cholestérol sérique moyens au départ, suggèrent que les effets observés ne sont pas seulement dus à des taux de cholestérol sérique réduits, mais peuvent également être liés à la non -propriétés anti-athérosclérotiques lipidiques des statines.

Étant donné que l'efficacité des statines à forte dose dans la prévention de la resténose après la pose d'un stent coronarien a été confirmée par plusieurs essais cliniques, il est raisonnable de supposer que la statine à forte dose est également efficace dans la prévention de la resténose et de l'occlusion intra-stent après pose d'un stent intracrânien, car ces deux les vaisseaux partagent des profils anatomiques très similaires. La présente étude vise à évaluer les effets préventifs de l'atorvastatine 80 mg par jour dans la diminution de la resténose dans une série consécutive de patients subissant une implantation de stent intracrânien dans un seul centre. L'hypothèse de cette étude est que les patients sous traitement à l'atorvastatine sont associés à de meilleurs résultats cliniques et à des taux de resténose réduits 12 mois après l'implantation d'un stent intracrânien par rapport aux patients sans traitement à l'atorvastatine.