Atorvastatin til forebyggelse af okklusion og restenose efter intrakraniel arteriestenting (APORIAS)

Svær intrakraniel åreforkalkning med samtidig stenose er ansvarlig for cirka 10 % af alle slagtilfælde. I asiatiske populationer er intrakranielle stenoser selv de mest almindeligt forekommende vaskulære læsioner. Retrospektive undersøgelser indikerede, at op til 50 % af patienter med nylig symptomatisk intrakraniel stenose oplevede tilbagevendende iskæmiske hændelser. Risikoen for tilbagevendende slagtilfælde øges med forværring af intrakraniel arteriestenose. I Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) forsøg havde 14 % og 23 % af patienterne med TIA eller slagtilfælde, der kunne tilskrives højgradig intrakraniel stenose, yderligere ipsilateralt iskæmisk slagtilfælde i løbet af det næste år trods bedste medicinske behandlinger. Hvis procentdelen af ​​intrakraniel stenose oversteg 70 %, steg risikoen for slagtilfælde op til 20 % i det første år. Disse resultater ansporede entusiasmen for endovaskulær tilgang, herunder perkutan transluminal ballonangioplastik (PTA) og stenting til behandling af denne potentielt skadelige sygdom. På grund af den høje risiko for slagtilfælde udgør patienter med højgradig ≥70 % symptomatisk intrakraniel stenose hovedmålgruppen for endovaskulær behandling.

Endovaskulær behandling af intrakraniel arthrosclerosis er imidlertid forbundet med et betragteligt antal potentielle komplikationer, herunder lokal trombose, tromboembolisme og især restenose og in-stent-okklusion. Til dato har de rapporterede 1-årige restenoserater efter intrakraniel stenting i case-serier og små forsøg varieret meget, varierende fra mindre end 10% i nogle til mere end 50% i andre. Ifølge en nylig gennemgang var den samlede 1-årige restenoserate for intrakraniel stenting 25 %, og okklusionsraten i stent var næsten 10 %. Disse relativt høje forekomster af restenose og re-okklusion efter procedure har rejst spørgsmålet om, hvorvidt stenting forbedrer det naturlige forløb af intrakraniel aterosklerose.

Sammenlignet med den relativt gode holdbarhed af angioplastik og stentingprocedurer i den ekstrakranielle halspulsåre, synes den høje forekomst af restenoser at være en væsentlig ulempe ved intrakraniel stenting. Nylige undersøgelser tydede på, at især yngre patienter behandlet med selvekspanderbare stents i den forreste cirkulation har en højere risiko for denne komplikation. I betragtning af at omkring 33 % af restenoserne var symptomatiske (TIA eller slagtilfælde), blev faldende restenoserater efter intrakraniel stenting nøglespørgsmålet for at forbedre den kliniske gennemførlighed af denne behandlingsstrategi.

Dyreforsøg har indikeret, at statiner kan hæmme blodpladeaggregation og frigivelse af blodpladeafledte mediatorer, reducere inflammatoriske reaktioner af vaskulær væg, forbedre arterie-endotelfunktionen, hvilket alle kan bidrage til at mindske proliferative responser efter stentimplantation. Disse profiler gør statin optimalt til forebyggelse af restenose eller okklusion efter intrakraniel stenting, men denne strategi er ikke blevet testet af kliniske forsøg til dato, selvom statin i flere nylige kliniske forsøg er blevet bevist for at være effektiv til at forhindre restenose efter stentimplantation i kranspulsårer.

De indledende forsøg på at sænke restenoseraten efter koronar ballonangioplastik har ikke vist gavnlige virkninger af statinterapi, selvom FLuvastatin Angioplasty REstenosis (FLARE)-forsøget rapporterede en reduktion i dødelighed og myokardieinfarkt hos patienter med fluvastatinbehandling. Efterfølgende undersøgelser bekræftede dog, at statinbehandling kan reducere restenosefrekvensen og de relaterede iskæmiske hændelser efter stentimplantation hos patienter med kranspulsåresygdomme. I modsætning til kronisk karkrympning kan udgøre ≥70 % af tilbagefaldsraten efter ballonangioplastik, skyldes restenose efter koronar stentimplantation udelukkende neointimal proliferation. Eksperimentelle undersøgelser har vist, at statiner er i stand til at hæmme intimal proliferation efter arteriel skade. Resultater fra andre undersøgelser tydede på, at statiner interfererer med proliferative reaktioner efter koronar stentimplantation hos mennesker. Statinbehandling var ikke kun forbundet med en signifikant reduktion i sene lumentab, men også med en større nettogevinst efter koronar stentimplantation. Således kan uoverensstemmelsen mellem virkningerne af statinterapi på udvikling af restenose efter ballonangioplastik sammenlignet med koronar stentimplantation let forenes af de forskellige mekanismer, der ligger til grund for tilbagevenden af ​​luminal indsnævring.

Forhøjede LDL-kolesterolniveauer øger blodplader og røde blodlegemers aggregabilitet, og trombose menes at have en afgørende rolle i processen med restenose og in-stent-okklusion. Sænkning af LDL-kolesterolniveauer reducerer hastigheden af ​​restenose i rotte-carotis-modellen, hvorimod behandling med statin reducerer sygdomsprogressionen i kanin-iliaca-modellen uafhængigt af en effekt på LDL-kolesterol. I modsætning hertil blev der i den overstrakte-svin-koronar-model ikke observeret nogen sammenhæng mellem hverken LDL-kolesterol eller statin og restenose. Disse konflikter blev forsøgt løst med et prospektivt klinisk studie, hvor 157 patienter blev behandlet med eller uden statin. Resultaterne viste, at frekvensen af ​​restenose var 12 procent med og 44 procent uden statin. Mere end én undersøgelse identificerede også diagnosen hyperkolesterolæmi på tidspunktet for koronar stentimplantation som en væsentlig uafhængig forudsigelse for reducerede gentagelsesrater. Men en nylig undersøgelse indikerede, at statinbehandling var forbundet med en sammenlignelig reduktion af restenosefrekvenser hos patienter med gennemsnitlige serumkolesterolniveauer ved baseline, tyder på, at de observerede effekter ikke kun skyldes reducerede serumkolesterolniveauer, men også kan være relateret til ikke -lipid anti-aterosklerotiske egenskaber af statiner.

Da effektiviteten af ​​højdosis statin til at forhindre restenose efter koronararteriestenting er blevet bekræftet af adskillige kliniske forsøg, er det rimeligt at antage, at højdosis statin også er effektiv til at forhindre restenose og in-stent okklusion efter intrakraniel stenting, fordi disse to vaskulaturer deler meget ens anatomiske profiler. Formålet med nærværende undersøgelse er at evaluere de forebyggende virkninger af atorvastatin 80 mg dagligt til at mindske restenose i en række af patienter, der gennemgår intrakraniel stentimplantation på et enkelt center. Hypoteserne for denne undersøgelse er, at patienter med atorvastatinbehandling er forbundet med forbedret klinisk resultat og reducerede restenoserater 12 måneder efter intrakraniel stentimplantation end patienter uden atorvastatinbehandling.