Аторвастатин для профилактики окклюзии и рестеноза после стентирования внутричерепных артерий (APORIAS)

Тяжелый внутричерепной атеросклероз с сопутствующим стенозом является причиной примерно 10% всех инсультов. В азиатских популяциях внутричерепные стенозы являются даже наиболее часто встречающимися сосудистыми поражениями. Ретроспективные исследования показали, что до 50% пациентов с недавним симптоматическим внутричерепным стенозом перенесли повторные ишемические события. Риск повторного инсульта возрастает при усугублении стеноза внутричерепных артерий. В исследовании варфарин-аспириновой симптоматической внутричерепной болезни (WASID) 14% и 23% пациентов с ТИА или инсультом, связанными с внутричерепным стенозом высокой степени, имели повторный ипсилатеральный ишемический инсульт в течение следующего года, несмотря на лучшее медикаментозное лечение. Если процент внутричерепного стеноза превышал 70%, риск развития инсульта возрастал до 20% в первый год. Эти результаты стимулировали энтузиазм в отношении эндоваскулярных подходов, включая чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику (ЧТА) и стентирование для лечения этого потенциально опасного заболевания. В связи с высоким риском инсульта, пациенты с симптоматическим внутричерепным стенозом ≥70% высокой степени представляют собой основную целевую группу для эндоваскулярного лечения.

Однако эндоваскулярное лечение внутричерепного артросклероза связано с значительным числом потенциальных осложнений, включая локальные тромбозы, тромбоэмболии и, особенно, рестеноз и окклюзию стента. На сегодняшний день зарегистрированная частота рестеноза в течение 1 года после внутричерепного стентирования в сериях случаев и в небольших исследованиях сильно различалась: от менее 10% в одних до более 50% в других. Согласно недавнему обзору, общая частота рестеноза в течение 1 года после внутричерепного стентирования составила 25%, а частота окклюзии стента — почти 10%. Эти относительно высокие показатели рестеноза и повторной окклюзии после процедуры подняли вопрос о том, улучшает ли стентирование естественное течение внутричерепного атеросклероза.

По сравнению с относительно хорошей долговечностью процедур ангиопластики и стентирования экстракраниальной сонной артерии, высокая частота рестенозов, по-видимому, является основным недостатком интракраниального стентирования. Недавние исследования показали, что особенно молодые пациенты, получающие саморасширяющиеся стенты в переднем отделе кровообращения, имеют более высокий риск этого осложнения. Учитывая, что около 33% рестенозов были симптоматическими (ТИА или инсульт), снижение частоты рестенозов после интракраниального стентирования стало ключевым вопросом для улучшения клинической осуществимости этой стратегии лечения.

Исследования на животных показали, что статины могут ингибировать агрегацию тромбоцитов и высвобождение тромбоцитарных медиаторов, уменьшать воспалительные реакции сосудистой стенки, улучшать эндотелиальную функцию артерий, что может способствовать уменьшению пролиферативных реакций после имплантации стента. Эти профили делают статины оптимальными для предотвращения рестеноза или окклюзии после внутричерепного стентирования, но эта стратегия до настоящего времени не была проверена клиническими испытаниями, хотя в нескольких недавних клинических испытаниях была доказана эффективность статина в предотвращении рестеноза после имплантации стента в коронарные артерии.

Первоначальные попытки снизить частоту рестеноза после коронарной баллонной ангиопластики не смогли продемонстрировать положительные эффекты терапии статинами, хотя исследование FLuvastatin Angioplasty REstenosis (FLARE) сообщило о снижении смертности и инфаркта миокарда у пациентов, получавших лечение флувастатином. Однако последующие исследования подтвердили, что терапия статинами может снизить частоту рестеноза и связанных с ним ишемических событий после имплантации стента у пациентов с ишемической болезнью сердца. В отличие от хронического сморщивания сосудов, которое может составлять ≥70% частоты рецидивов после баллонной ангиопластики, рестеноз после имплантации коронарного стента полностью обусловлен пролиферацией неоинтимы. Экспериментальные исследования показали, что статины способны ингибировать пролиферацию интимы после повреждения артерий. Результаты других исследований показали, что статины влияют на пролиферативный ответ после имплантации коронарного стента у людей. Терапия статинами была связана не только со значительным снижением поздней потери просвета, но и с большим чистым увеличением после имплантации коронарного стента. Таким образом, несоответствие эффектов терапии статинами на развитие рестеноза после баллонной ангиопластики по сравнению с имплантацией коронарного стента можно легко согласовать с различными механизмами, лежащими в основе рецидива сужения просвета.

Повышенный уровень холестерина ЛПНП повышает агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, и считается, что тромбоз играет решающую роль в процессе рестеноза и окклюзии стента. Снижение уровня холестерина ЛПНП снижает частоту рестеноза в модели сонной артерии у крыс, тогда как лечение статинами снижает прогрессирование заболевания в модели с подвздошной кишкой кролика независимо от влияния на уровень холестерина ЛПНП. Напротив, в модели перенапряжения коронарных артерий свиней не наблюдалось никакой связи между холестерином ЛПНП или статинами и рестенозом. Была предпринята попытка разрешить эти противоречия с помощью проспективного клинического исследования, в котором 157 пациентов получали лечение статинами или без них. Результаты показали, что частота рестеноза составила 12% при приеме статинов и 44% без них. Более чем в одном исследовании диагноз гиперхолестеринемии во время имплантации коронарного стента также был определен как основной независимый предиктор снижения частоты рецидивов. Но недавнее исследование показало, что терапия статинами была связана со сравнимым снижением частоты рестеноза у пациентов со средним уровнем холестерина в сыворотке на исходном уровне, что позволяет предположить, что наблюдаемые эффекты обусловлены не только снижением уровня холестерина в сыворотке, но также могут быть связаны с отсутствием -липидные антиатеросклеротические свойства статинов.

Поскольку эффективность высоких доз статинов в предотвращении рестеноза после стентирования коронарных артерий была подтверждена несколькими клиническими испытаниями, разумно предположить, что высокие дозы статинов также эффективны в предотвращении рестеноза и окклюзии стента после внутричерепного стентирования, поскольку эти два фактора сосуды имеют очень похожие анатомические профили. Настоящее исследование направлено на оценку превентивного действия аторвастатина в дозе 80 мг в день на уменьшение рестеноза в последовательных сериях пациентов, перенесших внутричерепную имплантацию стента в одном центре. Гипотеза этого исследования заключается в том, что у пациентов, получающих терапию аторвастатином, улучшаются клинические результаты и снижается частота рестеноза через 12 месяцев после имплантации внутричерепного стента, чем у пациентов, не получающих терапию аторвастатином.