Atorvastatin för att förebygga ocklusion och restenos efter intrakraniell artärstentning (APORIAS)

Svår intrakraniell ateroskleros med samtidig stenos är ansvarig för cirka 10 % av alla stroke. I asiatiska populationer är intrakraniella stenoser till och med de vanligaste vaskulära lesionerna. Retrospektiva studier indikerade att upp till 50 % av patienterna med nyligen symtomatisk intrakraniell stenos upplevde återkommande ischemiska händelser. Risken för återkommande stroke ökar med förvärring av intrakraniell artärstenos. I Warfarin-Aspirin Symtomatic Intracranial Disease (WASID)-studien hade 14 % och 23 % av patienterna med TIA eller stroke hänförlig till höggradig intrakraniell stenos ytterligare ipsilateral ischemisk stroke under nästa år trots bästa medicinska behandlingar. Om andelen intrakraniell stenos översteg 70 %, ökade risken för stroke till 20 % under det första året. Dessa resultat sporrade entusiasmen för endovaskulära tillvägagångssätt, inklusive perkutan transluminal ballongangioplastik (PTA) och stenting för att behandla denna potentiellt skadliga sjukdom. På grund av den höga risken för stroke representerar patienter med höggradig ≥70 % symptomatisk intrakraniell stenos huvudmålgruppen för endovaskulär behandling.

Endovaskulär behandling av intrakraniell artroskleros är emellertid associerad med ett avsevärt antal potentiella komplikationer, inklusive lokal trombos, tromboembolism och speciellt restenos och in-stentocklusion. Hittills har de rapporterade 1-åriga restenosfrekvenserna efter intrakraniell stentning i fallserier och små försök varierat kraftigt, från mindre än 10 % i vissa till mer än 50 % i andra. Enligt en nyligen genomförd granskning var den totala 1-års restenosfrekvensen av intrakraniell stentning 25 %, och ocklusionsfrekvensen i stent var nästan 10 %. Dessa relativt höga frekvenser av restenos och återocklusion efter proceduren har väckt frågan om huruvida stenting förbättrar det naturliga förloppet av intrakraniell ateroskleros.

Jämfört med den relativt goda hållbarheten för angioplastik och stentningsprocedurer i den extrakraniella halsartären, verkar den höga förekomsten av restenoser vara en stor nackdel med intrakraniell stentning. Nyligen genomförda studier antydde att särskilt yngre patienter som behandlas med självexpanderbara stentar i den främre cirkulationen har en högre risk för denna komplikation. Med tanke på att cirka 33 % av restenoserna var symtomatiska (TIA eller stroke), blev minskande restenosfrekvenser efter intrakraniell stentning nyckelfrågan för att förbättra den kliniska genomförbarheten av denna behandlingsstrategi.

Djurstudier har visat att statiner kan hämma trombocytaggregation och frisättning av blodplättshärledda mediatorer, minska inflammatoriska svar i kärlväggen, förbättra artärens endotelfunktion, vilket alla kan bidra till att minska proliferativa svar efter stentimplantation. Dessa profiler gör statin optimalt för att förhindra restenos eller ocklusion efter intrakraniell stentning, men denna strategi har hittills inte testats av kliniska prövningar, även om statin har visat sig genom flera nya kliniska prövningar vara effektivt för att förhindra restenos efter stentimplantation i kransartärer.

De första försöken att sänka restenosfrekvensen efter koronarballongangioplastik har misslyckats med att påvisa fördelaktiga effekter av statinterapi, även om studien med fluvastatin angioplasty REstenosis (FLARE) rapporterade en minskning av dödlighet och hjärtinfarkt hos patienter som behandlades med fluvastatin. Efterföljande studier bekräftade dock att statinterapi kan minska restenosfrekvensen och de relaterade ischemiska händelserna efter stentimplantation hos patienter med kranskärlssjukdomar. Till skillnad från kronisk kärlkrympning kan stå för ≥70 % av återfallsfrekvensen efter ballongangioplastik, beror restenos efter koronarstentimplantation helt och hållet på neointimal proliferation. Experimentella studier har visat att statiner har förmåga att hämma intimal proliferation efter arteriell skada. Resultat från andra studier tyder på att statiner interfererar med proliferativa svar efter koronar stentimplantation hos människor. Statinbehandling associerades inte bara med en signifikant minskning av sen lumenförlust, utan också med en större nettovinst efter koronar stentimplantation. Således kan skillnaden mellan effekterna av statinterapi på utveckling av restenos efter ballongangioplastik jämfört med koronar stentimplantation lätt förenas av de olika mekanismerna som ligger till grund för återkommande luminal förträngning.

Förhöjda LDL-kolesterolnivåer ökar trombocyternas och röda blodkroppars aggregeringsförmåga, och trombos tros ha en avgörande roll i processen med restenos och in-stentocklusion. Sänkning av LDL-kolesterolnivåer minskar graden av restenos i rått-karotismodellen, medan behandling med statin minskar sjukdomsprogressionen i kanin-iliaca-modellen oberoende av en effekt på LDL-kolesterol. Däremot observerades inget samband mellan vare sig LDL-kolesterol eller statin och restenos i den översträckta-svin-koronarmodellen. Ett försök gjordes att lösa dessa konflikter med en prospektiv klinisk studie där 157 patienter behandlades med eller utan statin. Resultaten visade att frekvensen av restenos var 12 procent med och 44 procent utan statin. Mer än en studie identifierade också diagnosen hyperkolesterolemi vid tidpunkten för koronar stentimplantation som en viktig oberoende prediktor för minskad återfallsfrekvens. Men en nyligen genomförd studie indikerade att statinbehandling var associerad med en jämförbar minskning av restenosfrekvensen hos patienter med genomsnittliga serumkolesterolnivåer vid baslinjen, tyder på att de observerade effekterna inte bara beror på minskade serumkolesterolnivåer, utan också kan vara relaterade till icke -lipid anti-aterosklerotiska egenskaper hos statiner.

Eftersom effektiviteten av högdos statin för att förebygga restenos efter koronarartärstentning har bekräftats av flera kliniska prövningar, är det rimligt att anta att högdosstatin också är effektivt för att förhindra restenos och in-stentocklusion efter intrakraniell stentning, eftersom dessa två vaskulaturer delar mycket lika anatomiska profiler. Föreliggande studie syftar till att utvärdera de förebyggande effekterna av atorvastatin 80 mg dagligen för att minska restenos i en följd av patienter som genomgår intrakraniell stentimplantation vid ett enda centrum. Hypoteserna för denna studie är att patienter med atorvastatinbehandling är associerade med förbättrat kliniskt resultat och minskade restenosfrekvenser 12 månader efter intrakraniell stentimplantation än patienter utan atorvastatinterapi.