Atorvastatina para la prevención de la oclusión y la reestenosis después de la colocación de stent en la arteria intracraneal (APORIAS)

La aterosclerosis intracraneal severa con estenosis concomitante es responsable de aproximadamente el 10% de todos los accidentes cerebrovasculares. En las poblaciones asiáticas, las estenosis intracraneales son incluso las lesiones vasculares que se encuentran con mayor frecuencia. Los estudios retrospectivos indicaron que hasta el 50% de los pacientes con estenosis intracraneal sintomática reciente experimentaron eventos isquémicos recurrentes. El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente aumenta con el agravamiento de la estenosis de la arteria intracraneal. En el ensayo Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID), el 14 % y el 23 % de los pacientes con AIT o accidente cerebrovascular atribuible a estenosis intracraneal de alto grado sufrieron más accidentes cerebrovasculares isquémicos ipsilaterales durante el año siguiente a pesar de los mejores tratamientos médicos. Si el porcentaje de estenosis intracraneal superaba el 70%, el riesgo de ictus subía hasta el 20% en el primer año. Estos resultados estimularon el entusiasmo por los enfoques endovasculares, incluida la angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) y la colocación de stents para tratar esta enfermedad potencialmente dañina. Debido al alto riesgo de accidente cerebrovascular, los pacientes con estenosis intracraneal sintomática de alto grado ≥70% representan el principal grupo objetivo para el tratamiento endovascular.

Sin embargo, el manejo endovascular de la artrosclerosis intracraneal está asociado con un número apreciable de complicaciones potenciales, que incluyen trombosis local, tromboembolismo y, especialmente, reestenosis y oclusión del stent. Hasta la fecha, las tasas de reestenosis a 1 año informadas después de la colocación de stents intracraneales en series de casos y ensayos pequeños han variado ampliamente, desde menos del 10 % en algunos hasta más del 50 % en otros. Según una revisión reciente, la tasa general de reestenosis al cabo de 1 año de la colocación de stents intracraneales fue del 25 %, y la tasa de oclusión interna del stent fue de casi el 10 %. Estas tasas relativamente altas de reestenosis y reoclusión después del procedimiento han planteado la cuestión de si la colocación de stents mejora el curso natural de la aterosclerosis intracraneal.

En comparación con la durabilidad relativamente buena de la angioplastia y los procedimientos de colocación de stents dentro de la arteria carótida extracraneal, la alta incidencia de reestenosis parece ser un inconveniente importante de la colocación de stents intracraneales. Estudios recientes sugirieron que especialmente los pacientes más jóvenes tratados con stents autoexpandibles dentro de la circulación anterior tienen un mayor riesgo de esta complicación. Teniendo en cuenta que alrededor del 33 % de las reestenosis fueron sintomáticas (AIT o accidente cerebrovascular), la disminución de las tasas de reestenosis después de la colocación de stents intracraneales se convirtió en el tema clave para mejorar la viabilidad clínica de esta estrategia de tratamiento.

Los estudios en animales han indicado que las estatinas pueden inhibir la agregación plaquetaria y la liberación de mediadores derivados de plaquetas, reducir las respuestas inflamatorias de la pared vascular, mejorar la función endotelial arterial, todo lo cual puede contribuir a disminuir las respuestas proliferativas después de la implantación del stent. Estos perfiles hacen que las estatinas sean óptimas para prevenir la reestenosis u oclusión después de la colocación de stents intracraneales, pero esta estrategia no ha sido probada en ensayos clínicos hasta la fecha, aunque varios ensayos clínicos recientes han demostrado que las estatinas son eficaces para prevenir la reestenosis después de la implantación de stents en las arterias coronarias.

Los intentos iniciales de reducir las tasas de reestenosis después de la angioplastia con balón coronario no lograron demostrar los efectos beneficiosos de la terapia con estatinas, aunque el ensayo FLuvastatin Angioplastia REstenosis (FLARE) informó una reducción en la mortalidad y el infarto de miocardio en los pacientes tratados con fluvastatina. Sin embargo, estudios posteriores confirmaron que la terapia con estatinas puede disminuir las tasas de reestenosis y los eventos isquémicos relacionados después de la implantación de stents en pacientes con enfermedades de las arterias coronarias. A diferencia de la contracción crónica de los vasos que puede representar ≥70% de las tasas de recurrencia después de la angioplastia con balón, la reestenosis después de la implantación de un stent coronario se debe por completo a la proliferación de la neoíntima. Estudios experimentales han demostrado que las estatinas son capaces de inhibir la proliferación de la íntima después de una lesión arterial. Los resultados de otros estudios sugirieron que las estatinas interfieren con las respuestas proliferativas después de la implantación de stents coronarios en humanos. La terapia con estatinas se asoció no solo con una reducción significativa en la pérdida tardía de la luz, sino también con una mayor ganancia neta después de la implantación del stent coronario. Por lo tanto, la discrepancia de los efectos de la terapia con estatinas en el desarrollo de reestenosis después de la angioplastia con balón en comparación con la implantación de un stent coronario puede reconciliarse fácilmente por los diferentes mecanismos subyacentes a la recurrencia del estrechamiento luminal.

Los niveles elevados de colesterol LDL aumentan la agregabilidad de plaquetas y glóbulos rojos, y se cree que la trombosis tiene un papel decisivo en el proceso de reestenosis y oclusión del stent. La reducción de los niveles de colesterol LDL disminuye las tasas de reestenosis en el modelo de rata-carótida, mientras que el tratamiento con estatinas disminuye la progresión de la enfermedad en el modelo de conejo-ilíaca independientemente de un efecto sobre el colesterol LDL. Por el contrario, en el modelo de coronaria porcina sobreestirada, no se observó relación entre el colesterol LDL o las estatinas y la reestenosis. Se intentó resolver estos conflictos con un estudio clínico prospectivo en el que 157 pacientes fueron tratados con o sin estatina. Los resultados indicaron que la tasa de reestenosis fue del 12 por ciento con y del 44 por ciento sin estatina. Más de un estudio también identificó el diagnóstico de hipercolesterolemia en el momento de la implantación del stent coronario como un importante predictor independiente de reducción de las tasas de recurrencia. Pero un estudio reciente indicó que la terapia con estatinas se asoció con una reducción comparable de las tasas de reestenosis en pacientes con niveles promedio de colesterol sérico al inicio del estudio, lo que sugiere que los efectos observados no solo se deben a niveles reducidos de colesterol sérico, sino que también pueden estar relacionados con la no -Propiedades lipídicas antiateroscleróticas de las estatinas.

Dado que la eficacia de las dosis altas de estatina para prevenir la reestenosis después de la colocación de un stent en la arteria coronaria ha sido confirmada por varios ensayos clínicos, es razonable suponer que la estatina en dosis altas también es eficaz para prevenir la reestenosis y la oclusión del stent después de la colocación de un stent intracraneal, porque estos dos Las vasculaturas comparten perfiles anatómicos muy similares. El presente estudio tiene como objetivo evaluar los efectos preventivos de 80 mg diarios de atorvastatina en la disminución de la reestenosis en una serie consecutiva de pacientes sometidos a la implantación de un stent intracraneal en un solo centro. La hipótesis de este estudio es que los pacientes con tratamiento con atorvastatina se asocian con mejores resultados clínicos y tasas reducidas de reestenosis 12 meses después de la implantación de un stent intracraneal que los pacientes sin tratamiento con atorvastatina.