Atorvastatina per prevenire l'occlusione e la restenosi dopo lo stenting dell'arteria intracranica (APORIAS)

L'aterosclerosi intracranica grave con concomitante stenosi è responsabile di circa il 10% di tutti gli ictus. Nelle popolazioni asiatiche le stenosi intracraniche sono anche le lesioni vascolari più comunemente riscontrate. Studi retrospettivi hanno indicato che fino al 50% dei pazienti con stenosi intracranica sintomatica di recente ha manifestato eventi ischemici ricorrenti. Il rischio di ictus ricorrente aumenta con l'aggravamento della stenosi dell'arteria intracranica. Nello studio Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID), il 14% e il 23% dei pazienti con TIA o ictus attribuibile a stenosi intracranica di alto grado hanno avuto un ulteriore ictus ischemico omolaterale nel corso dell'anno successivo nonostante i migliori trattamenti medici. Se la percentuale di stenosi intracranica superava il 70%, il rischio di ictus saliva al 20% nel primo anno. Questi risultati hanno stimolato l'entusiasmo per gli approcci endovascolari, tra cui l'angioplastica transluminale percutanea con palloncino (PTA) e lo stent per il trattamento di questa malattia potenzialmente dannosa. A causa dell'elevato rischio di ictus, i pazienti con stenosi intracranica sintomatica di alto grado ≥70% rappresentano il principale gruppo target per il trattamento endovascolare.

La gestione endovascolare dell'artrosclerosi intracranica è, tuttavia, associata a un numero apprezzabile di potenziali complicanze, tra cui trombosi locale, tromboembolia e, soprattutto, restenosi e occlusione intrastent. Ad oggi, i tassi riportati di restenosi a 1 anno dopo stenting intracranico nelle serie di casi e nei piccoli studi sono variati ampiamente, da meno del 10% in alcuni a più del 50% in altri. Secondo una recente revisione, il tasso complessivo di restenosi a 1 anno di stenting intracranico era del 25% e il tasso di occlusione all'interno dello stent era quasi del 10%. Questi tassi relativamente elevati di restenosi e riocclusione dopo la procedura hanno sollevato la questione se lo stent migliori il decorso naturale dell'aterosclerosi intracranica.

Rispetto alla durata relativamente buona dell'angioplastica e delle procedure di stent all'interno dell'arteria carotide extracranica, l'elevata incidenza di restenosi sembra essere uno dei principali svantaggi dello stent intracranico. Studi recenti hanno suggerito che soprattutto i pazienti più giovani trattati con stent autoespandibili nel circolo anteriore hanno un rischio maggiore di questa complicanza. Considerando che circa il 33% delle restenosi era sintomatico (TIA o ictus), la diminuzione dei tassi di restenosi dopo stenting intracranico è diventata la questione chiave per migliorare la fattibilità clinica di questa strategia di trattamento.

Studi sugli animali hanno indicato che le statine possono inibire l'aggregazione piastrinica e il rilascio di mediatori derivati ​​dalle piastrine, ridurre le risposte infiammatorie della parete vascolare, migliorare la funzione endoteliale dell'arteria, che possono contribuire a ridurre le risposte proliferative dopo l'impianto di stent. Questi profili rendono la statina ottimale per prevenire la restenosi o l'occlusione dopo stenting intracranico, ma questa strategia non è stata testata da studi clinici fino ad oggi, sebbene la statina sia stata dimostrata da numerosi studi clinici recenti come efficace nella prevenzione della restenosi dopo l'impianto di stent nelle arterie coronarie.

I tentativi iniziali di ridurre i tassi di restenosi dopo l'angioplastica con palloncino coronarico non sono riusciti a dimostrare gli effetti benefici della terapia con statine, sebbene lo studio FLuvastatin Angioplasty REstenosis (FLARE) abbia riportato una riduzione della mortalità e dell'infarto del miocardio nei pazienti in trattamento con fluvastatina. Studi successivi, tuttavia, hanno confermato che la terapia con statine può ridurre i tassi di restenosi ei relativi eventi ischemici dopo l'impianto di stent nei pazienti con malattie coronariche. A differenza del restringimento cronico dei vasi che può rappresentare ≥70% dei tassi di recidiva dopo l'angioplastica con palloncino, la restenosi dopo l'impianto di stent coronarico è interamente dovuta alla proliferazione neointimale. Studi sperimentali hanno dimostrato che le statine sono in grado di inibire la proliferazione intimale dopo danno arterioso. I risultati di altri studi hanno suggerito che le statine interferiscono con le risposte proliferative dopo l'impianto di stent coronarico nell'uomo. La terapia con statine è stata associata non solo a una significativa riduzione della perdita tardiva del lume, ma anche a un maggiore guadagno netto dopo l'impianto di stent coronarico. Pertanto, la discrepanza degli effetti della terapia con statine sullo sviluppo della restenosi dopo l'angioplastica con palloncino rispetto all'impianto di stent coronarico può essere facilmente riconciliata dai diversi meccanismi alla base della recidiva del restringimento del lume.

Livelli elevati di colesterolo LDL aumentano l'aggregabilità piastrinica e dei globuli rossi e si ritiene che la trombosi abbia un ruolo decisivo nel processo di restenosi e occlusione intrastent. L'abbassamento dei livelli di colesterolo LDL riduce i tassi di restenosi nel modello carotideo di ratto, mentre il trattamento con statine riduce la progressione della malattia nel modello iliaco di coniglio indipendentemente da un effetto sul colesterolo LDL. Al contrario, nel modello coronarico suino sovradimensionato, non è stata osservata alcuna relazione tra il colesterolo LDL o le statine e la restenosi. Si è tentato di risolvere questi conflitti con uno studio clinico prospettico in cui 157 pazienti sono stati trattati con o senza statine. I risultati hanno indicato che il tasso di restenosi era del 12% con e del 44% senza statine. Più di uno studio ha anche identificato la diagnosi di ipercolesterolemia al momento dell'impianto di stent coronarico come un importante predittore indipendente per tassi di recidiva ridotti. Tuttavia, uno studio recente ha indicato che la terapia con statine era associata a una riduzione comparabile dei tassi di restenosi nei pazienti con livelli medi di colesterolo sierico al basale, suggerendo che gli effetti osservati non sono solo dovuti a livelli ridotti di colesterolo sierico, ma possono anche essere correlati alla non -proprietà anti-aterosclerotiche lipidiche delle statine.

Poiché l'efficacia della statina ad alto dosaggio nella prevenzione della restenosi dopo stenting coronarico è stata confermata da numerosi studi clinici, è ragionevole presumere che la statina ad alto dosaggio sia efficace anche nel prevenire la restenosi e l'occlusione intrastent dopo stenting intracranico, perché questi due vascolari condividono profili anatomici molto simili. Il presente studio ha lo scopo di valutare gli effetti preventivi di atorvastatina 80 mg al giorno nel ridurre la restenosi in una serie consecutiva di pazienti sottoposti a impianto di stent intracranico presso un singolo centro. L'ipotesi di questo studio è che i pazienti con terapia con atorvastatina siano associati a migliori risultati clinici e tassi di restenosi ridotti 12 mesi dopo l'impianto di stent intracranico rispetto ai pazienti senza terapia con atorvastatina.