Atorvastatina para prevenção de oclusão e restenose após colocação de stent na artéria intracraniana (APORIAS)

A aterosclerose intracraniana grave com estenose concomitante é responsável por aproximadamente 10% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Nas populações asiáticas, as estenoses intracranianas são mesmo as lesões vasculares mais comumente encontradas. Estudos retrospectivos indicaram que até 50% dos pacientes com estenose intracraniana sintomática recente apresentaram eventos isquêmicos recorrentes. O risco de AVC recorrente aumenta com o agravamento da estenose da artéria intracraniana. No estudo Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID), 14% e 23% dos pacientes com AIT ou AVC atribuível a estenose intracraniana de alto grau tiveram mais AVC isquêmico ipsilateral no ano seguinte, apesar dos melhores tratamentos médicos. Se a porcentagem de estenose intracraniana excedesse 70%, o risco de AVC subia para 20% no primeiro ano. Esses resultados estimularam o entusiasmo por abordagens endovasculares, incluindo angioplastia transluminal percutânea com balão (PTA) e colocação de stent para tratar essa doença potencialmente prejudicial. Devido ao alto risco de AVC, os pacientes com estenose intracraniana sintomática de alto grau ≥70% representam o principal grupo-alvo do tratamento endovascular.

O manejo endovascular da artrosclerose intracraniana está, entretanto, associado a um número apreciável de complicações potenciais, incluindo trombose local, tromboembolismo e, principalmente, reestenose e oclusão intra-stent. Até o momento, as taxas de reestenose relatadas em 1 ano após implante de stent intracraniano em séries de casos e pequenos estudos variaram amplamente, variando de menos de 10% em alguns a mais de 50% em outros. De acordo com uma revisão recente, a taxa geral de reestenose em 1 ano de stent intracraniano foi de 25% e a taxa de oclusão intra-stent foi de quase 10%. Essas taxas relativamente altas de reestenose e reoclusão após o procedimento levantaram a questão sobre se o implante de stent melhora o curso natural da aterosclerose intracraniana.

Em comparação com a durabilidade relativamente boa da angioplastia e procedimentos de stent dentro da artéria carótida extracraniana, a alta incidência de restenose parece ser uma grande desvantagem do stent intracraniano. Estudos recentes sugeriram que especialmente pacientes mais jovens tratados com stents auto-expansíveis na circulação anterior apresentam maior risco para essa complicação. Considerando que cerca de 33% das reestenoses eram sintomáticas (AIT ou acidente vascular cerebral), diminuir as taxas de reestenose após implante de stent intracraniano tornou-se a questão chave para melhorar a viabilidade clínica desta estratégia de tratamento.

Estudos em animais indicaram que as estatinas podem inibir a agregação plaquetária e a liberação de mediadores derivados de plaquetas, reduzir as respostas inflamatórias da parede vascular, melhorar a função endotelial da artéria, o que pode contribuir para diminuir as respostas proliferativas após o implante de stent. Esses perfis tornam a estatina ideal para prevenir a reestenose ou oclusão após implante de stent intracraniano, mas essa estratégia não foi testada por ensaios clínicos até o momento, embora a estatina tenha sido comprovada por vários ensaios clínicos recentes como eficaz na prevenção da reestenose após implante de stent em artérias coronárias.

As tentativas iniciais de reduzir as taxas de reestenose após a angioplastia coronária com balão falharam em demonstrar os efeitos benéficos da terapia com estatina, embora o estudo FLuvastatin Angioplasty REstenosis (FLARE) tenha relatado uma redução na mortalidade e no infarto do miocárdio nos pacientes tratados com fluvastatina. Estudos subseqüentes, no entanto, confirmaram que a terapia com estatina pode diminuir as taxas de reestenose e os eventos isquêmicos relacionados após o implante de stent em pacientes com doenças da artéria coronária. Ao contrário do encolhimento crônico do vaso, que pode ser responsável por ≥70% das taxas de recorrência após angioplastia com balão, a reestenose após o implante de stent coronário é inteiramente devida à proliferação neointimal. Estudos experimentais demonstraram que as estatinas são capazes de inibir a proliferação da íntima após lesão arterial. Resultados de outros estudos sugeriram que as estatinas interferem nas respostas proliferativas após o implante de stents coronários em humanos. A terapia com estatina foi associada não apenas a uma redução significativa na perda tardia do lúmen, mas também a um maior ganho líquido após o implante de stent coronário. Assim, a discrepância dos efeitos da terapia com estatina no desenvolvimento de reestenose após angioplastia com balão em comparação com o implante de stent coronário pode ser facilmente reconciliada pelos diferentes mecanismos subjacentes à recorrência do estreitamento luminal.

Níveis elevados de colesterol LDL aumentam a agregabilidade de plaquetas e hemácias, e acredita-se que a trombose tenha papel decisivo no processo de reestenose e oclusão intra-stent. A redução dos níveis de colesterol LDL diminui as taxas de restenose no modelo carotídeo de rato, enquanto o tratamento com estatina diminui a progressão da doença no modelo ilíaco de coelho, independentemente de um efeito no colesterol LDL. Em contraste, no modelo de coronária suína sobrecarregada, nenhuma relação entre colesterol LDL ou estatina e reestenose foi observada. Uma tentativa foi feita para resolver esses conflitos com um estudo clínico prospectivo em que 157 pacientes foram tratados com ou sem estatina. Os resultados indicaram que a taxa de reestenose foi de 12 por cento com e 44 por cento sem estatina. Mais de um estudo também identificou o diagnóstico de hipercolesterolemia no momento do implante de stent coronário como um importante preditor independente para redução das taxas de recorrência. Mas um estudo recente indicou que a terapia com estatina foi associada a uma redução comparável das taxas de reestenose em pacientes com níveis médios de colesterol sérico no início do estudo, sugerindo que os efeitos observados não são apenas devidos aos níveis reduzidos de colesterol sérico, mas também podem estar relacionados à não -propriedades anti-ateroscleróticas lipídicas das estatinas.

Uma vez que a eficácia de altas doses de estatina na prevenção de reestenose após implante de stent na artéria coronária foi confirmada por vários ensaios clínicos, é razoável presumir que altas doses de estatina também sejam eficazes na prevenção de reestenose e oclusão intra-stent após implante de stent intracraniano, porque esses dois As vasculaturas compartilham perfis anatômicos muito semelhantes. O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos preventivos da atorvastatina 80 mg ao dia na redução da reestenose em uma série consecutiva de pacientes submetidos a implante de stent intracraniano em um único centro. A hipótese deste estudo é que os pacientes com terapia com atorvastatina estão associados a um melhor resultado clínico e taxas de reestenose reduzidas 12 meses após o implante de stent intracraniano do que pacientes sem terapia com atorvastatina.