Radiothérapie après chimiothérapie primaire pour le cancer du sein (RAPCHEM)

Auparavant, le traitement systémique primaire des patientes atteintes d'un cancer du sein n'était administré qu'aux patientes atteintes d'une maladie localement avancée. Bien qu'à ce jour aucune étude n'ait été rapportée indiquant que le traitement systémique primaire conduit à une survie supérieure par rapport à la chimiothérapie adjuvante [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], les dernières années ont montré une augmentation de l'utilisation du traitement systémique primaire, également pour les patientes présentant des stades précoces de cancer du sein. Les avantages suggérés de cette politique sont 1) que le traitement systémique primaire permet de surveiller la réponse au traitement, de sorte que le type de chimiothérapie peut être modifié en cas de non-réponse, et 2) que le traitement systémique primaire peut réduire le volume de la tumeur , permettant un pourcentage plus élevé de thérapie conservatrice du sein [Mieog et al, 2007] ; et 3) la probabilité globale de 40 % de conversion des ganglions axillaires positifs pré-PST en négatifs, remettant en question la nécessité d'une dissection axillaire [Fontein et al, 2013 ; Kuhn et al, 2013]. Un inconvénient majeur du traitement systémique primaire est cependant que les indications de la radiothérapie post-opératoire reposent sur des études où les récidives loco-régionales étaient corrélées au stade pathologique T et N chez des patients n'ayant pas été traités par chimiothérapie avant la chirurgie. Le traitement systémique primaire touchant les stades pathologiques T et N, les indications de radiothérapie postopératoire chez ces patients sont devenues incertaines.

Objectif : L'objectif principal de l'étude est d'évaluer le taux de récidive locorégionale (LRR) à 5 ans chez les patientes atteintes d'un cancer du sein cT1-2cN0-1 (cytologie/histologie et/ou SN positif, à l'exclusion des patientes avec > 3 ganglions axillaires pathologiques à l'imagerie). , traité par chimiothérapie néoadjuvante, chirurgie mammaire et radiothérapie protocolisée en fonction des résultats pathologiques après chimiothérapie et chirurgie définitive (stade ypTNM). L'objectif secondaire est de développer un modèle de risque basé sur des facteurs de risque, qui peut être utilisé pour prédire laquelle des patientes atteintes d'un carcinome du sein cT1-2cN0-1, traitées par chimiothérapie néoadjuvante et chirurgie, a un RLP à 5 ans > 8 % si la radiothérapie est interdite.

Conception de l'étude : Cette étude est une étude de cohorte prospective multicentrique. Population de l'étude : Au total, 710 patientes atteintes de cT1-2pN0-1, à l'exclusion de ≥cN2 et les patientes avec > 3 ganglions axillaires pathologiques à l'imagerie, cancer du sein, traités par au moins trois cycles de chimiothérapie suivis d'une chirurgie mammaire et axillaire sont éligibles pour l'étude. .

Pendant 5 ans (2011-2015), les patientes diagnostiquées pour un cancer du sein primitif et éligibles selon les critères seront enregistrées par le Registre National du Cancer dans ce projet.

Actuellement, trois stratégies chirurgicales sont suivies chez les patients cT1-2N0-1, traités par traitement systémique primaire :

1. Un curage complet des ganglions lymphatiques axillaires est réalisé après le traitement systémique primaire, OU
2. Une procédure de ganglion sentinelle est réalisée avant le traitement néoadjuvant, et aucune autre chirurgie axillaire n'est réalisée après la chimiothérapie, si le patient est cliniquement ganglionnaire négatif (ycN0)), OU
3. Une procédure de ganglion sentinelle est effectuée uniquement après un traitement systémique primaire, au cas où le patient est encore/est devenu cliniquement ganglionnaire négatif (ycN0).

Pour les trois stratégies mentionnées ci-dessus, les patients sont divisés en trois groupes de risque, principalement en fonction du statut ganglionnaire pathologique post-chimiothérapie (stratégies 1 et 3), et du statut ganglionnaire pathologique pré-chimiothérapie et du statut ycN0 (stratégie 2). De plus, pour les trois stratégies, le statut cT et ycT est pris en compte pour choisir la ligne directrice recommandée.

Les directives de radiothérapie pour les trois groupes de risque suivants consistent en :

1. Groupe I - faible risque (N = 237) :

   1. après MRM : pas de radiothérapie
   2. après BCT : radiothérapie du sein avec boost (facultatif)

2. Groupe II - risque intermédiaire (N = 237) :

   1. après MRM : radiothérapie de la paroi thoracique
   2. après BCT : radiothérapie du sein avec boost (facultatif)
   3. si aucune ALND complète n'est réalisée : ajouter la radiothérapie aux niveaux 1 et 2

3. Groupe III - groupe à haut risque (N = 237) :

   1. après MRM : radiothérapie de la paroi thoracique et des ganglions supraclaviculaires
   2. après BCT : radiothérapie du sein avec boost (facultatif), et ganglions sus-claviculaires
   3. si aucun ALND complet n'est réalisé (non recommandé) : ajouter une radiothérapie au niveau axillaire 1 et 2 RT des ganglions axillaires (après ALND) et de la chaîne mammaire interne est facultatif pour le groupe III, selon le protocole local. En cas de présence d'un ganglion sentinelle positif dans la chaîne mammaire interne avant la chimiothérapie, une irradiation de la chaîne mammaire interne est fortement recommandée. Les critères d'évaluation secondaires sont la LRR à 10 ans, les taux de survie sans rechute à 5, 10 et 15 ans (tous les événements sauf les perdus de vue, le cancer controlatéral invasif et le cancer invasif primitif secondaire (non mammaire)) et les taux de survie globale. De plus, des analyses seront effectuées pour déterminer si les facteurs pré-radiothérapie (par ex. comme l'âge < 40 ans, la réponse à la chimiothérapie, la taille de la tumeur) peuvent être identifiés en corrélation avec un LRR élevé.

Nature et ampleur de la charge et des risques associés à la participation, aux avantages et à l'appartenance au groupe : Actuellement, aucune donnée claire n'est présente dans la littérature montrant les indications de la radiothérapie dans ce groupe de patients. Sur la base de la littérature disponible pour les patients traités par chimiothérapie après une intervention chirurgicale, nous avons choisi ce que nous pensons être le traitement optimal du point de vue bénéfice/risque. L'étude se concentre sur l'enregistrement adéquat de tous les facteurs de risque, le traitement et les résultats.

Date de modification : 1er juillet 2013

La principale raison de la rédaction d'un amendement est que les directives actuelles sur le traitement axillaire changent, tant en ce qui concerne la chirurgie qu'en ce qui concerne la radiothérapie. Il n'y a pas encore suffisamment de données dans la littérature pour définir une ligne directrice solide fondée sur des données probantes. Cependant, de nouvelles données récentes suggèrent fortement que les lignes directrices devraient être adaptées. Par conséquent, nous avons adapté les lignes directrices dans le cadre de ce protocole, dans le but de suivre attentivement et d'enregistrer les résultats des patients traités avec ces nouvelles lignes directrices. Lors de la rédaction de cet amendement, nous avons également profité de cette opportunité pour mieux définir les "ganglions suspects" sur l'imagerie, et pour ajouter un autre critère très pertinent : la survie sans rechute.