Radioterapia Após Quimioterapia Primária para Câncer de Mama (RAPCHEM)

O tratamento sistêmico primário para pacientes com câncer de mama costumava ser administrado apenas a pacientes com doença localmente avançada. Embora até agora nenhum estudo tenha relatado que o tratamento sistêmico primário leva a uma sobrevida superior em comparação com a quimioterapia adjuvante [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], nos últimos anos tem-se verificado um aumento da utilização do tratamento sistémico primário, também para doentes com cancro da mama em estádios iniciais. As vantagens sugeridas dessa política são 1) que o tratamento sistêmico primário permite o monitoramento da resposta ao tratamento, de forma que o tipo de quimioterapia pode ser alterado em caso de ausência de resposta e 2) que o tratamento sistêmico primário pode diminuir o volume do tumor , permitindo uma porcentagem maior de terapia conservadora da mama [Mieog et al, 2007]; e 3) a chance geral de 40% de converter linfonodos axilares positivos pré-PST em negativos, questionando a necessidade de uma dissecção axilar [Fontein et al, 2013; Kuehn e outros, 2013]. Uma grande desvantagem do tratamento sistêmico primário é, no entanto, que as indicações para radioterapia pós-operatória são baseadas em estudos onde as recorrências loco-regionais foram correlacionadas com o estágio patológico T e N em pacientes que não foram tratados com quimioterapia antes da cirurgia. Como o tratamento sistêmico primário está afetando o estágio patológico T e N, as indicações de radioterapia pós-operatória nesses pacientes tornaram-se incertas.

Objetivo: O objetivo principal do estudo é avaliar a taxa de recorrência locorregional (LRR) em 5 anos em cT1-2cN0-1 (citologia/histologia e/ou SN positivo, excluindo pacientes com > 3 linfonodos axilares patológicos na imagem) pacientes com câncer de mama , tratados com quimioterapia neoadjuvante, cirurgia de mama e radioterapia que é protocolizada com base nos achados da patologia após quimioterapia e cirurgia definitiva (estágio ypTNM). O objetivo secundário é desenvolver um modelo de risco baseado em fatores de risco, que pode ser usado para prever quais das pacientes com carcinoma de mama cT1-2cN0-1, tratadas com quimioterapia neoadjuvante e cirurgia, têm um LRR de 5 anos > 8% se a radioterapia é suspensa.

Desenho do estudo: Este estudo é um estudo de coorte prospectivo multicêntrico. População do estudo: No total, 710 pacientes com cT1-2pN0-1, excluindo ≥cN2 e pacientes com > 3 nódulos axilares patológicos na imagem, câncer de mama, tratados com pelo menos três ciclos de quimioterapia seguidos de cirurgia de mama e axilar são elegíveis para o estudo .

Durante 5 anos (2011-2015) pacientes diagnosticados para câncer de mama primário e elegíveis de acordo com os critérios serão registrados pelo Registro Nacional de Câncer neste projeto.

Atualmente, três estratégias cirúrgicas estão sendo seguidas em pacientes cT1-2N0-1, tratados com tratamento sistêmico primário:

1. Uma dissecção completa do linfonodo axilar é realizada após o tratamento sistêmico primário, OU
2. Um procedimento de linfonodo sentinela é realizado antes do tratamento neoadjuvante, e nenhuma outra cirurgia axilar é realizada após a quimioterapia, se o paciente for clinicamente negativo para linfonodo (ycN0)), OU
3. Um procedimento de linfonodo sentinela é realizado somente após o tratamento sistêmico primário, caso o paciente ainda esteja/torne-se clinicamente negativo para linfonodos (ycN0).

Para todas as três estratégias mencionadas acima, os pacientes são divididos em três grupos de risco, principalmente com base no status nodal patológico pós-quimioterapia (estratégia 1 e 3) e no status nodal patológico pré-quimioterapia e status ycN0 (estratégia 2). Além disso, para todas as três estratégias, o status cT e ycT são levados em consideração para escolher a diretriz recomendada.

As diretrizes de tratamento de radiação para os três grupos de risco subsequentes consistem em:

1. Grupo I - baixo risco (N = 237):

   1. após MRM: sem radioterapia
   2. após BCT: radioterapia da mama com reforço (opcional)

2. Grupo II - risco intermediário (N = 237):

   1. após MRM: tratamento de radiação da parede torácica
   2. após BCT: radioterapia da mama com reforço (opcional)
   3. se nenhum ALND completo for realizado: adicionar tratamento de radiação ao nível 1 e 2

3. Grupo III - grupo de alto risco (N = 237):

   1. após MRM: tratamento de radiação da parede torácica e gânglios supraclaviculares
   2. após BCT: radioterapia da mama com reforço (opcional) e gânglios supraclaviculares
   3. se nenhum ALND completo for realizado (não recomendado): adicionar tratamento de radiação para a axila nível 1 e 2 RT da axila (após ALND) e linfonodos da cadeia mamária interna é opcional para o grupo III, com base no protocolo local. No caso de linfonodo sentinela positivo na cadeia mamária interna antes da quimioterapia, a irradiação da cadeia mamária interna é fortemente recomendada Parâmetros/pontos finais principais do estudo: O ponto final primário é a taxa de recorrência locorregional (LRR) em 5 anos. Os endpoints secundários são LRR de 10 anos, taxas de sobrevida livre de recidiva de 5, 10 e 15 anos (todos os eventos, exceto perda de acompanhamento, câncer contralateral invasivo e câncer invasivo primário secundário (não mamário)) e taxas de sobrevida geral. Além disso, serão realizadas análises para investigar se os fatores pré-radioterapia (por exemplo, como idade < 40 anos, resposta à quimioterapia, tamanho do tumor) podem ser identificados que se correlacionam com um alto LRR.

Natureza e extensão da carga e riscos associados à participação, benefício e parentesco do grupo: Atualmente, não há dados claros na literatura que mostrem as indicações para radioterapia neste grupo de pacientes. Com base na literatura disponível para pacientes tratados com quimioterapia após a cirurgia, escolhemos o que pensamos ser o tratamento ideal do ponto de vista benefício/risco. O estudo se concentra no registro adequado de todos os fatores de risco, tratamento e resultado.

Alteração de data: 1º de julho de 2013

A principal razão para escrever uma emenda é que as diretrizes atuais sobre o tratamento axilar estão mudando, tanto no que diz respeito à cirurgia quanto ao tratamento com radiação. Ainda não há dados suficientes na literatura para definir uma diretriz sólida baseada em evidências. No entanto, novos dados recentes sugerem fortemente que as diretrizes devem ser adaptadas. Portanto, adaptamos as diretrizes no âmbito deste protocolo, com o objetivo de acompanhar e registrar cuidadosamente o resultado dos pacientes tratados com essas novas diretrizes. Ao redigir esta alteração, também aproveitamos esta oportunidade para definir melhor os "nódulos suspeitos" na imagem e para adicionar outro ponto final muito relevante: sobrevida livre de recaída.