Radioterapie po primární chemoterapii u rakoviny prsu (RAPCHEM)

Primární systémová léčba u pacientek s karcinomem prsu bývala podávána pouze pacientkám s lokálně pokročilým onemocněním. Ačkoli až dosud nebyly hlášeny žádné studie, že primární systémová léčba vede k lepšímu přežití ve srovnání s adjuvantní chemoterapií [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], poslední roky ukazují nárůst používání primární systémové léčby, a to i u pacientek s časnějšími stádii rakoviny prsu. Navrhované výhody této politiky jsou 1) to, že primární systémová léčba umožňuje sledování odpovědi na léčbu, takže typ chemoterapie lze změnit v případě žádné odpovědi, a 2) že primární systémová léčba může zmenšit objem nádoru umožňující vyšší procento prs zachovávající terapie [Mieog et al, 2007]; a 3) celková 40% šance na konverzi pozitivních axilárních uzlin před PST na negativní, což zpochybňuje potřebu axilární disekce [Fontein et al, 2013; Kuehn a kol., 2013]. Velkou nevýhodou primární systémové léčby však je, že indikace pooperační radioterapie jsou založeny na studiích, kde lokoregionální recidivy korelovaly s patologickým stadiem T a N u pacientů, kteří před operací nebyli léčeni chemoterapií. Vzhledem k tomu, že primární systémová léčba ovlivňuje patologické stadia T a N, indikace pooperační radioterapie u těchto pacientů jsou nejisté.

Cíl: Primárním cílem studie je vyhodnotit 5letou míru lokoregionální recidivy (LRR) u pacientů s rakovinou prsu cT1-2cN0-1 (cytologie/histologie a/nebo pozitivní SN, s výjimkou pacientů s > 3 patologickými axilárními uzlinami) léčených neoadjuvantní chemoterapií, operací prsu a radioterapií, která je protokolována na základě patologických nálezů po chemoterapii a definitivní operaci (stadium ypTNM). Sekundárním cílem je vyvinout rizikový model založený na rizikových faktorech, který lze použít k predikci, která z pacientek s karcinomem prsu cT1-2cN0-1, léčených neoadjuvantní chemoterapií a operací, má 5letou LRR > 8 %, pokud radioterapie je zakázána.

Design studie: Tato studie je multicentrická prospektivní kohortová studie. Populace studie: Do studie je způsobilých celkem 710 pacientů s cT1-2pN0-1, s výjimkou ≥cN2 a pacientů s > 3 patologickými axilárními uzlinami, rakovinou prsu, léčených alespoň třemi cykly chemoterapie s následnou operací prsu a axily .

Během 5 let (2011-2015) budou pacientky s diagnostikovaným primárním karcinomem prsu a způsobilé podle kritérií registrovány Národním onkologickým registrem v tomto projektu.

V současné době se u pacientů s cT1-2N0-1, léčených primární systémovou léčbou, dodržují tři chirurgické strategie:

1. Plná disekce axilární lymfatické uzliny se provádí po primární systémové léčbě, OR
2. Před neoadjuvantní léčbou se provádí vyšetření sentinelové uzliny a po chemoterapii se neprovádí žádná další axilární operace, pokud je pacient klinicky negativní (ycN0)), NEBO
3. Výkon sentinelové uzliny se provádí až po primární systémové léčbě, v případě, že pacient je stále/stal klinicky negativní (ycN0).

U všech tří výše uvedených strategií jsou pacienti rozděleni do tří rizikových skupin, a to především podle patologického stavu uzlin po chemoterapii (strategie 1 a 3) a podle patologického stavu uzlin před chemoterapií a stavu ycN0 (strategie 2). Kromě toho se u všech tří strategií bere v úvahu stav cT a ycT při výběru doporučené směrnice.

Pokyny pro radiační léčbu pro následující tři rizikové skupiny sestávají z:

1. Skupina I – nízké riziko (N = 237):

   1. po MRM: žádná radioterapie
   2. po BCT: ozařování prsu s boostem (volitelné)

2. Skupina II - střední riziko (N = 237):

   1. po MRM: radiační léčba hrudní stěny
   2. po BCT: ozařování prsu s boostem (volitelné)
   3. pokud není provedena úplná ALND: přidejte radiační léčbu na úroveň 1 a 2

3. Skupina III – vysoce riziková skupina (N = 237):

   1. po MRM: radiační léčba hrudní stěny a supraklavikulárních uzlin
   2. po BCT: radiační léčba prsu s boostem (volitelné) a supraklavikulárních uzlin
   3. pokud není provedena úplná ALND (nedoporučuje se): přidat radiační léčbu na úroveň axily 1 a 2 RT axilárních (po ALND) a vnitřních uzlin mléčného řetězce je volitelná pro skupinu III, na základě místního protokolu. V případě pozitivní sentinelové uzliny ve vnitřním řetězci mléčné žlázy před chemoterapií se důrazně doporučuje ozáření vnitřního řetězce mléčné žlázy. Hlavní parametry studie/koncové body: Primárním cílovým parametrem je 5letá míra lokoregionální recidivy (LRR). Sekundárními cílovými parametry jsou 10leté LRR, 5, 10 a 15leté přežití bez relapsu (všechny příhody kromě ztracených při sledování, invazivní kontralaterální karcinom a sekundární primární (neprsní) invazivní karcinom) a celkové přežití. Kromě toho budou provedeny analýzy, aby se zjistilo, zda faktory před radioterapií (např. jako věk < 40 let, odpověď na chemoterapii, velikost nádoru), které korelují s vysokou LRR.

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s participací, přínosem a vztahem ke skupině: V současnosti nejsou v literatuře k dispozici žádné jasné údaje, které by ukazovaly indikace radioterapie u této skupiny pacientů. Na základě literatury, která je dostupná pro pacienty léčené chemoterapií po operaci, jsme vybrali to, co si myslíme, že by mohla být optimální léčba z hlediska přínosu/rizika. Studie se zaměřuje na adekvátní registraci všech rizikových faktorů, léčby a výsledku.

Změna data: 1. července 2013

Hlavním důvodem pro sepsání novely je, že se mění současné doporučené postupy pro axilární léčbu, a to jak s ohledem na chirurgii, tak s ohledem na radiační léčbu. V literatuře zatím nejsou k dispozici dostatečné údaje pro definování spolehlivých doporučení založených na důkazech. Nedávné nové údaje však silně naznačují, že by pokyny měly být upraveny. Proto jsme upravili pokyny v rámci tohoto protokolu s cílem pečlivě sledovat a zaznamenávat výsledky pacientů léčených těmito novými pokyny. Při psaní tohoto pozměňovacího návrhu jsme také využili této příležitosti k lepší definici „podezřelých uzlů“ na zobrazování a k přidání dalšího velmi relevantního koncového bodu: přežití bez relapsu.