Radioterapia después de la quimioterapia primaria para el cáncer de mama (RAPCHEM)

El tratamiento sistémico primario para pacientes con cáncer de mama solía administrarse solo a pacientes con enfermedad localmente avanzada. Aunque hasta el momento no se han reportado estudios que demuestren que el tratamiento sistémico primario conduce a una supervivencia superior en comparación con la quimioterapia adyuvante [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], los últimos años han venido mostrando un aumento en el uso del tratamiento sistémico primario, también para pacientes con estadios más tempranos de cáncer de mama. Las ventajas sugeridas de esta política son 1) que el tratamiento sistémico primario permite monitorear la respuesta al tratamiento, de modo que se puede cambiar el tipo de quimioterapia en caso de que no haya respuesta, y 2) que el tratamiento sistémico primario puede reducir el volumen del tumor , lo que permite un mayor porcentaje de terapia conservadora de la mama [Mieog et al, 2007]; y 3) la probabilidad general del 40 % de convertir los ganglios axilares positivos antes de la PST en negativos, lo que cuestiona la necesidad de una disección axilar [Fontein et al, 2013; Kuehn et al, 2013]. Sin embargo, una desventaja importante del tratamiento sistémico primario es que las indicaciones para la radioterapia posoperatoria se basan en estudios en los que las recurrencias locorregionales se correlacionaron con el estadio patológico T y N en pacientes que no habían sido tratados con quimioterapia antes de la cirugía. Dado que el tratamiento sistémico primario está afectando el estadio patológico T y N, las indicaciones de radioterapia posoperatoria en estos pacientes se han vuelto inciertas.

Objetivo: El objetivo principal del estudio es evaluar la tasa de recurrencia locorregional (LRR) a los 5 años en pacientes con cáncer de mama cT1-2cN0-1 (citología/histología y/o SN positivo, excluyendo pacientes con > 3 ganglios axilares patológicos en las imágenes). , tratada con quimioterapia neoadyuvante, cirugía mamaria y radioterapia que se protocoliza en función de los hallazgos anatomopatológicos tras la quimioterapia y la cirugía definitiva (estadio ypTNM). El objetivo secundario es desarrollar un modelo de riesgo basado en factores de riesgo, que pueda usarse para predecir cuáles de las pacientes con un carcinoma de mama cT1-2cN0-1, tratadas con quimioterapia neoadyuvante y cirugía, tienen una LRR a 5 años > 8 % si se suspende la radioterapia.

Diseño del estudio: Este estudio es un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Población del estudio: En total, 710 pacientes con cT1-2pN0-1, excluyendo ≥cN2 y pacientes con > 3 ganglios axilares patológicos en imágenes, cáncer de mama, tratados con al menos tres ciclos de quimioterapia seguidos de cirugía mamaria y axilar son elegibles para el estudio. .

Durante 5 años (2011-2015) las pacientes diagnosticadas de cáncer primario de mama y elegibles según los criterios serán registradas por el Registro Nacional de Cáncer en este proyecto.

Actualmente se siguen tres estrategias quirúrgicas en pacientes cT1-2N0-1, tratados con tratamiento sistémico primario:

1. Se realiza una disección completa de los ganglios linfáticos axilares después del tratamiento sistémico primario, O
2. Se realiza un procedimiento de ganglio centinela antes del tratamiento neoadyuvante, y no se realiza más cirugía axilar después de la quimioterapia, si el paciente tiene ganglios clínicamente negativos (ycN0)), O
3. Un procedimiento de ganglio centinela se lleva a cabo solo después del tratamiento sistémico primario, en caso de que el paciente aún sea o se haya vuelto clínicamente negativo para los ganglios linfáticos (ycN0).

Para las tres estrategias mencionadas anteriormente, los pacientes se dividen en tres grupos de riesgo, principalmente en función del estado ganglionar patológico posterior a la quimioterapia (estrategias 1 y 3), y en el estado ganglionar patológico previo a la quimioterapia y el estado ycN0 (estrategia 2). Además, para las tres estrategias se tienen en cuenta el estado de cT y ycT para elegir la pauta recomendada.

Las pautas de tratamiento de radiación para los siguientes tres grupos de riesgo consisten en:

1. Grupo I - bajo riesgo (N = 237):

   1. después de MRM: sin radioterapia
   2. después de BCT: tratamiento de radiación del seno con refuerzo (opcional)

2. Grupo II - riesgo intermedio (N = 237):

   1. después de MRM: tratamiento de radiación de la pared torácica
   2. después de BCT: tratamiento de radiación del seno con refuerzo (opcional)
   3. si no se realiza una ALND completa: agregue tratamiento de radiación a los niveles 1 y 2

3. Grupo III - grupo de alto riesgo (N = 237):

   1. después de MRM: tratamiento de radiación de la pared torácica y los ganglios supraclaviculares
   2. después de BCT: tratamiento de radiación del seno con refuerzo (opcional) y ganglios supraclaviculares
   3. si no se realiza ALND completo (no recomendado): agregar tratamiento de radiación a la axila nivel 1 y 2 RT de la axila (después de ALND) y los ganglios de la cadena mamaria interna es opcional para el grupo III, según el protocolo local. En caso de un ganglio centinela positivo en la cadena mamaria interna antes de la quimioterapia, se recomienda enfáticamente la irradiación de la cadena mamaria interna Principales parámetros/puntos finales del estudio: El punto final primario es la tasa de recurrencia locorregional (LRR) a los 5 años. Los criterios de valoración secundarios son LRR a 10 años, tasas de supervivencia libre de recaídas a 5, 10 y 15 años (todos los eventos excepto pérdidas durante el seguimiento, cáncer contralateral invasivo y cáncer invasivo primario secundario (no de mama)) y tasas de supervivencia general. Además, se realizarán análisis para investigar si los factores previos a la radioterapia (p. como edad < 40 años, respuesta a la quimioterapia, tamaño del tumor) que se correlacionan con una LRR alta.

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación con el grupo: actualmente no hay datos claros en la literatura que muestren las indicaciones para la radioterapia en este grupo de pacientes. Basándonos en la literatura disponible para pacientes tratados con quimioterapia después de la cirugía, hemos elegido lo que creemos que podría ser el tratamiento óptimo desde una perspectiva de beneficio/riesgo. El estudio se centra en el registro adecuado de todos los factores de riesgo, tratamiento y resultado.

Fecha de modificación: 1 de julio de 2013

La razón principal para redactar una enmienda es que las pautas actuales sobre el tratamiento axilar están cambiando, tanto con respecto a la cirugía como con respecto al tratamiento con radiación. Todavía no hay datos suficientes en la literatura para definir una guía sólida basada en la evidencia. Sin embargo, nuevos datos recientes sugieren fuertemente que las pautas deben adaptarse. Por lo tanto, adaptamos las guías en el marco de este protocolo, con el objetivo de seguir cuidadosamente y registrar el resultado de los pacientes tratados con estas nuevas guías. Mientras redactábamos esta enmienda, también aprovechamos esta oportunidad para definir mejor los "ganglios linfáticos sospechosos" en las imágenes y para agregar otro criterio de valoración muy relevante: la supervivencia libre de recaídas.