Strålebehandling etter primær kjemoterapi for brystkreft (RAPCHEM)

Primær systemisk behandling for brystkreftpasienter ble tidligere kun gitt til pasienter med lokalt avansert sykdom. Selv om det til nå ikke er rapportert studier om at primær systemisk behandling fører til en overlegen overlevelse sammenlignet med adjuvant kjemoterapi [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], har de siste årene vist en økning i bruken av primær systemisk behandling, også for pasienter med tidligere stadier av brystkreft. De foreslåtte fordelene med denne policyen er 1) at primær systemisk behandling gjør det mulig å overvåke responsen på behandlingen, slik at typen kjemoterapi kan endres i tilfelle ingen respons, og 2) at primær systemisk behandling kan krympe tumorvolumet , som tillater en høyere prosentandel av brystbevarende terapi [Mieog et al, 2007]; og 3) den totale 40 % sjansen for å konvertere positive aksillære noder pre-PST til negative, og stiller spørsmål ved behovet for en aksillær disseksjon [Fontein et al, 2013; Kuehn et al, 2013]. En stor ulempe med primær systemisk behandling er imidlertid at indikasjonene for postoperativ strålebehandling er basert på studier der lokoregionale residiv var korrelert til det patologiske T- og N-stadiet hos pasienter som ikke hadde blitt behandlet med kjemoterapi før operasjonen. Siden primær systemisk behandling påvirker det patologiske T- og N-stadiet, er indikasjonene for postoperativ strålebehandling hos disse pasientene blitt usikre.

Mål: Hovedmålet med studien er å evaluere den 5-årige lokoregionale residivraten (LRR) hos cT1-2cN0-1 (cytologi/histologi og/eller positiv SN, ekskludert pasienter med > 3 patologiske aksillære noder på bildediagnostikk) brystkreftpasienter , behandlet med neoadjuvant kjemoterapi, brystkirurgi og strålebehandling som er protokollisert basert på patologifunnene etter kjemoterapi og definitiv kirurgi (ypTNM-stadiet). Det sekundære målet er å utvikle en risikomodell basert på risikofaktorer, som kan brukes til å forutsi hvilke av pasientene med cT1-2cN0-1 brystkarsinom, behandlet med neoadjuvant kjemoterapi og kirurgi, som har 5 års LRR > 8 % hvis strålebehandling holdes tilbake.

Studiedesign: Denne studien er en multisenter prospektiv kohortstudie. Studiepopulasjon: Totalt 710 pasienter med cT1-2pN0-1, unntatt ≥cN2 og pasienter med > 3 patologiske aksillærknuter på bildediagnostikk, brystkreft, behandlet med minst tre sykluser med kjemoterapi etterfulgt av bryst- og aksillærkirurgi er kvalifisert for studien .

I løpet av 5 år (2011-2015) vil pasienter diagnostisert for primær brystkreft og kvalifisert i henhold til kriteriene bli registrert av Nasjonalt kreftregister i dette prosjektet.

For tiden følges tre kirurgiske strategier hos cT1-2N0-1-pasienter, behandlet med primær systemisk behandling:

1. En full aksillær lymfeknutedisseksjon utføres etter den primære systemiske behandlingen, OR
2. En sentinel node prosedyre utføres før neoadjuvant behandling, og ingen ytterligere aksillær kirurgi utføres etter kjemoterapi, hvis pasienten er klinisk node negativ (ycN0)), ELLER
3. En vaktpostprosedyre utføres først etter primær systemisk behandling, i tilfelle pasienten fortsatt er/har blitt klinisk node negativ (ycN0).

For alle de tre ovennevnte strategiene er pasientene delt inn i tre risikogrupper, hovedsakelig basert på patologisk nodalstatus etter kjemoterapi (strategi 1 og 3), og patologisk knutestatus før kjemoterapi og ycN0-status (strategi 2). I tillegg, for alle tre strategiene, tas cT- og ycT-statusen i betraktning for å velge den anbefalte retningslinjen.

Retningslinjene for strålebehandling for de påfølgende tre risikogruppene består av:

1. Gruppe I - lav risiko (N = 237):

   1. etter MRM: ingen strålebehandling
   2. etter BCT: strålebehandling av brystet med boost (valgfritt)

2. Gruppe II - middels risiko (N = 237):

   1. etter MRM: strålebehandling av thoraxveggen
   2. etter BCT: strålebehandling av brystet med boost (valgfritt)
   3. hvis ingen full ALND utføres: legg til strålebehandling til nivå 1 og 2

3. Gruppe III – høyrisikogruppe(N = 237):

   1. etter MRM: strålebehandling av thoraxveggen og supraklavikulære noder
   2. etter BCT: strålebehandling av brystet med boost (valgfritt), og supraklavikulære noder
   3. hvis ingen full ALND utføres (anbefales ikke): legg til strålebehandling til aksillær nivå 1 og 2 RT i aksillæren (etter ALND) og interne brystkjedeknuter er valgfritt for gruppe III, basert på den lokale protokollen. Ved en positiv vaktpostknute i den indre brystkjeden før kjemoterapi, anbefales på det sterkeste bestråling av den indre brystkjeden. Hovedstudieparametere/endepunkter: Det primære endepunktet er den 5-årige lokoregionale residivfrekvensen (LRR). Sekundære endepunkter er 10 års LRR, 5, 10 og 15 års tilbakefallsfri overlevelse (alle hendelser unntatt tapt ved oppfølging, invasiv kontralateral kreft og sekundær primær (ikke-bryst) invasiv kreft) og total overlevelse. I tillegg vil det bli utført analyser for å undersøke om pre-strålebehandlingsfaktorer (f. som alder <40 år, respons på kjemoterapi, tumorstørrelse) kan identifiseres som korrelerer med en høy LRR.

Arten og omfanget av byrden og risiko knyttet til deltakelse, nytte og gruppetilhørighet: Foreløpig finnes det ingen klare data i litteraturen som viser indikasjoner for strålebehandling hos denne pasientgruppen. Basert på litteratur som er tilgjengelig for pasienter behandlet med kjemoterapi etter operasjon har vi valgt det vi mener kan være den optimale behandlingen ut fra et nytte/risiko-perspektiv. Studien fokuserer på adekvat registrering av alle risikofaktorer, behandling og utfall.

Datoendring: 1. juli 2013

Hovedgrunnen til å skrive en endring er at gjeldende retningslinjer for aksillær behandling er i endring, både når det gjelder kirurgi og når det gjelder strålebehandling. Det finnes ennå ikke tilstrekkelige data i litteraturen til å definere en god evidensbasert retningslinje. Nyere data tyder imidlertid sterkt på at retningslinjene bør tilpasses. Derfor tilpasset vi retningslinjene innenfor rammen av denne protokollen, med mål om å nøye følge og registrere utfallet til pasienter behandlet med disse nye retningslinjene. Mens vi skrev denne endringen, brukte vi også denne muligheten til å bedre definere "mistenkelige noder" på bildebehandling, og til å legge til et annet veldig relevant endepunkt: tilbakefallsfri overlevelse.