Strålebehandling efter primær kemoterapi for brystkræft (RAPCHEM)

Primær systemisk behandling til brystkræftpatienter blev tidligere kun givet til patienter med lokalt fremskreden sygdom. Selvom der indtil nu ikke er blevet rapporteret undersøgelser om, at primær systemisk behandling fører til en overlegen overlevelse sammenlignet med adjuverende kemoterapi [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], har de seneste år vist en stigning i brugen af ​​primær systemisk behandling, også for patienter med tidligere stadier af brystkræft. De foreslåede fordele ved denne politik er 1) at primær systemisk behandling giver mulighed for overvågning af responsen på behandlingen, således at typen af ​​kemoterapi kan ændres i tilfælde af ingen respons, og 2) at primær systemisk behandling kan formindske tumorvolumenet , hvilket giver mulighed for en højere procentdel af brystbevarende behandling [Mieog et al, 2007]; og 3) den overordnede 40 % chance for at konvertere positive aksillære knuder præ-PST til negative, hvilket stiller spørgsmålstegn ved behovet for en aksillær dissektion [Fontein et al, 2013; Kuehn et al., 2013]. En væsentlig ulempe ved primær systemisk behandling er imidlertid, at indikationerne for postoperativ strålebehandling er baseret på undersøgelser, hvor lokoregionale tilbagefald var korreleret til det patologiske T- og N-stadium hos patienter, der ikke var blevet behandlet med kemoterapi før operationen. Da primær systemisk behandling påvirker det patologiske T- og N-stadium, er indikationerne for postoperativ strålebehandling hos disse patienter blevet usikre.

Formål: Det primære formål med undersøgelsen er at evaluere den 5-årige lokoregionale recidivrate (LRR) hos cT1-2cN0-1 (cytologi/histologi og/eller positiv SN, ekskl. patienter med > 3 patologiske aksillære noder på billeddiagnostik) brystkræftpatienter , behandlet med neoadjuverende kemoterapi, brystkirurgi og strålebehandling, der er protokolliseret baseret på patologiske fund efter kemoterapi og endelig kirurgi (ypTNM-stadiet). Det sekundære mål er at udvikle en risikomodel baseret på risikofaktorer, som kan bruges til at forudsige, hvilke af patienterne med et cT1-2cN0-1 brystkarcinom, behandlet med neoadjuverende kemoterapi og kirurgi, der har en 5 års LRR > 8 %, hvis strålebehandling tilbageholdes.

Studiedesign: Denne undersøgelse er et multicenter prospektivt kohortestudie. Undersøgelsespopulation: I alt 710 patienter med cT1-2pN0-1, eksklusive ≥cN2 og patienter med > 3 patologiske aksillære noder på billeddiagnostik, brystkræft, behandlet med mindst tre cyklusser af kemoterapi efterfulgt af bryst- og aksillær kirurgi er kvalificerede til undersøgelsen .

I løbet af 5 år (2011-2015) vil patienter diagnosticeret for primær brystkræft og kvalificerede i henhold til kriterierne blive registreret af National Cancer Registry i dette projekt.

I øjeblikket følges tre kirurgiske strategier hos cT1-2N0-1-patienter, der behandles med primær systemisk behandling:

1. En fuld aksillær lymfeknudedissektion udføres efter den primære systemiske behandling, OR
2. En sentinel node procedure udføres forud for neoadjuverende behandling, og der udføres ikke yderligere aksillær operation efter kemoterapi, hvis patienten er klinisk node negativ (ycN0)), ELLER
3. En sentinel node procedure udføres kun efter primær systemisk behandling, hvis patienten stadig er/er blevet klinisk node negativ (ycN0).

For alle tre ovennævnte strategier er patienter opdelt i tre risikogrupper, hovedsageligt baseret på den patologiske nodalstatus efter kemoterapi (strategi 1 og 3) og på den patologiske knudestatus før kemoterapi og ycN0-status (strategi 2). For alle tre strategier tages der desuden hensyn til cT- og ycT-status for at vælge den anbefalede retningslinje.

Strålebehandlingsvejledningen for de efterfølgende tre risikogrupper består af:

1. Gruppe I - lav risiko (N = 237):

   1. efter MRM: ingen strålebehandling
   2. efter BCT: strålebehandling af brystet med boost (valgfrit)

2. Gruppe II - mellemrisiko (N = 237):

   1. efter MRM: strålebehandling af thoraxvæggen
   2. efter BCT: strålebehandling af brystet med boost (valgfrit)
   3. hvis der ikke udføres fuld ALND: tilføj strålebehandling til niveau 1 og 2

3. Gruppe III - højrisikogruppe(N = 237):

   1. efter MRM: strålebehandling af thoraxvæggen og supraclavikulære knuder
   2. efter BCT: strålebehandling af brystet med boost (valgfrit) og supraclavikulære knuder
   3. hvis der ikke udføres fuld ALND (anbefales ikke): tilføj strålebehandling til aksillær niveau 1 og 2 RT i aksillæren (efter ALND), og interne brystkædeknuder er valgfri for gruppe III, baseret på den lokale protokol. I tilfælde af en positiv sentinel-knude i den interne brystkæde før kemoterapi, anbefales intern bestråling af brystkæden på det kraftigste. Hovedundersøgelsesparametre/endepunkter: Det primære endepunkt er 5-års locoregional recidivrate (LRR). Sekundære endepunkter er 10 års LRR, 5, 10 og 15 års tilbagefaldsfri overlevelsesrater (alle hændelser undtagen tabt til opfølgning, invasiv kontralateral cancer og sekundær primær (ikke-bryst) invasiv cancer) og samlede overlevelsesrater. Derudover vil der blive udført analyser for at undersøge, om præ-strålebehandlingsfaktorer (f. som alder <40 år, respons på kemoterapi, tumorstørrelse) kan identificeres, som korrelerer med en høj LRR.

Arten og omfanget af byrden og risici forbundet med deltagelse, fordele og gruppetilhørsforhold: Der findes i øjeblikket ingen klare data i litteraturen, der viser indikationerne for strålebehandling i denne patientgruppe. På baggrund af litteratur, der er tilgængelig for patienter behandlet med kemoterapi efter operation, har vi valgt, hvad vi mener kan være den optimale behandling set ud fra et fordel/risiko-perspektiv. Undersøgelsen fokuserer på tilstrækkelig registrering af alle risikofaktorer, behandling og resultat.

Datoændring: 1. juli 2013

Hovedårsagen til at skrive et ændringsforslag er, at gældende retningslinjer for aksillær behandling er under forandring, både med hensyn til kirurgi og med hensyn til strålebehandling. Der er endnu ikke tilstrækkelige data til stede i litteraturen til at definere en solid evidensbaseret retningslinje. Nye data tyder dog stærkt på, at retningslinjerne bør tilpasses. Derfor tilpassede vi retningslinjerne inden for rammerne af denne protokol, med det formål omhyggeligt at følge og registrere resultatet af patienter behandlet med disse nye retningslinjer. Mens vi skrev dette ændringsforslag, brugte vi også denne lejlighed til bedre at definere "mistænkelige noder" på billeddannelse og tilføje et andet meget relevant endepunkt: tilbagefaldsfri overlevelse.