Radiotherapie na primaire chemotherapie voor borstkanker (RAPCHEM)

Primaire systemische behandeling voor borstkankerpatiënten werd vroeger alleen gegeven aan patiënten met lokaal gevorderde ziekte. Hoewel er tot nu toe geen studies zijn gerapporteerd dat primaire systemische behandeling leidt tot een superieure overleving in vergelijking met adjuvante chemotherapie [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007] laten de laatste jaren een toename zien in het gebruik van primaire systemische behandeling, ook voor patiënten met eerdere stadia van borstkanker. De voorgestelde voordelen van dit beleid zijn 1) dat primaire systemische behandeling het mogelijk maakt om de respons op de behandeling te volgen, zodat het type chemotherapie kan worden gewijzigd in geval van geen respons, en 2) dat primaire systemische behandeling het tumorvolume kan verkleinen , waardoor een hoger percentage borstsparende therapie mogelijk is [Mieog et al, 2007]; en 3) de totale kans van 40% om positieve okselklieren pre-PST om te zetten in negatief, wat de noodzaak van een okseldissectie in twijfel trekt [Fontein et al, 2013; Kuehn et al., 2013]. Een belangrijk nadeel van primaire systemische behandeling is echter dat de indicaties voor postoperatieve radiotherapie gebaseerd zijn op studies waarin locoregionale recidieven werden gecorreleerd met het pathologische T- en N-stadium bij patiënten die voor de operatie niet waren behandeld met chemotherapie. Aangezien primaire systemische behandeling het pathologische T- en N-stadium beïnvloedt, zijn de indicaties voor postoperatieve radiotherapie bij deze patiënten onzeker geworden.

Doelstelling: Het primaire doel van de studie is het evalueren van het 5-jaars locoregionaal recidiefpercentage (LRR) bij cT1-2cN0-1 (cytologie/histologie en/of positieve SN, exclusief patiënten met > 3 pathologische okselklieren op beeldvorming) borstkankerpatiënten , behandeld met neoadjuvante chemotherapie, borstchirurgie en radiotherapie die is geprotocolleerd op basis van de pathologische bevindingen na chemotherapie en definitieve chirurgie (ypTNM-stadium). Het secundaire doel is het ontwikkelen van een risicomodel op basis van risicofactoren, waarmee kan worden voorspeld welke van de patiënten met een cT1-2cN0-1 mammacarcinoom, behandeld met neoadjuvante chemotherapie en chirurgie, een 5 jaar LRR > 8% hebben als radiotherapie wordt onthouden.

Studie opzet: Deze studie is een multicenter prospectieve cohortstudie. Studiepopulatie: In totaal komen 710 patiënten met cT1-2pN0-1, exclusief ≥cN2 en patiënten met > 3 pathologische okselklieren op beeldvorming, borstkanker, behandeld met ten minste drie cycli chemotherapie gevolgd door borst- en okselchirurgie in aanmerking voor de studie .

Gedurende 5 jaar (2011-2015) zullen patiënten met de diagnose primaire borstkanker die volgens de criteria in aanmerking komen, worden geregistreerd door de Nationale Kankerregistratie in dit project.

Momenteel worden drie chirurgische strategieën gevolgd bij cT1-2N0-1-patiënten, behandeld met primaire systemische behandeling:

1. Een volledige okselklierdissectie wordt uitgevoerd na de primaire systemische behandeling, OF
2. Voorafgaand aan de neoadjuvante behandeling wordt een schildwachtklierprocedure uitgevoerd en na de chemotherapie wordt geen verdere okseloperatie uitgevoerd, als de patiënt klinisch kliernegatief is (ycN0)), OF
3. Een schildwachtklierprocedure wordt alleen uitgevoerd na primaire systemische behandeling, indien patiënt nog steeds klinisch kliernegatief is/is geworden (ycN0).

Voor alle drie bovengenoemde strategieën worden patiënten ingedeeld in drie risicogroepen, voornamelijk op basis van de post-chemotherapie pathologische nodale status (strategie 1 en 3), en op de pre-chemotherapie pathologische nodale status en ycN0-status (strategie 2). Daarnaast wordt voor alle drie de strategieën rekening gehouden met de cT en de ycT-status om de aanbevolen richtlijn te kiezen.

De bestralingsrichtlijnen voor de volgende drie risicogroepen bestaan ​​uit:

1. Groep I - laag risico (N = 237):

   1. na MRM: geen radiotherapie
   2. na BCT: bestraling van de borst met boost (optioneel)

2. Groep II - gemiddeld risico (N = 237):

   1. na MRM: bestraling van de borstwand
   2. na BCT: bestraling van de borst met boost (optioneel)
   3. indien geen volledige OKD wordt uitgevoerd: bestraling toevoegen aan niveau 1 en 2

3. Groep III - hoogrisicogroep (N = 237):

   1. na MRM: bestraling van de borstwand en supraclaviculaire knopen
   2. na BCT: bestraling van de borst met boost (optioneel) en supraclaviculaire knopen
   3. als er geen volledige OKD wordt uitgevoerd (niet aanbevolen): bestraling toevoegen aan okselniveau 1 en 2 RT van de oksel (na OKD) en interne borstklierknopen is optioneel voor groep III, op basis van het lokale protocol. In het geval van een positieve schildwachtklier in de interne borstketting voorafgaand aan chemotherapie, wordt bestraling van de interne borstketting sterk aanbevolen. Hoofdonderzoeksparameters/eindpunten: Het primaire eindpunt is het 5-jaars locoregionaal recidiefpercentage (LRR). Secundaire eindpunten zijn 10 jaar LRR, 5, 10 en 15 jaar terugvalvrije overlevingspercentages (alle voorvallen behalve lost to follow-up, invasieve contralaterale kanker en secundaire primaire (niet-borst) invasieve kanker) en algehele overlevingspercentages. Daarnaast zullen analyses worden uitgevoerd om te onderzoeken of pre-radiotherapie factoren (bijv. zoals leeftijd < 40 jaar, respons op chemotherapie, tumorgrootte) kunnen worden geïdentificeerd die correleren met een hoge LRR.

Aard en omvang van de belasting en risico's verbonden aan participatie, voordeel en groepsgebondenheid: Op dit moment zijn er geen duidelijke gegevens in de literatuur aanwezig die de indicaties voor radiotherapie in deze patiëntengroep laten zien. Op basis van literatuur die beschikbaar is voor patiënten die na een operatie met chemotherapie worden behandeld, hebben we gekozen wat volgens ons de optimale behandeling is vanuit een baten/risico-perspectief. Het onderzoek richt zich op adequate registratie van alle risicofactoren, behandeling en uitkomst.

Wijzigingsdatum: 1 juli 2013

De belangrijkste reden voor het schrijven van een amendement is dat de huidige richtlijnen voor okselbehandeling veranderen, zowel op het gebied van chirurgie als op het gebied van bestraling. Er zijn nog niet voldoende gegevens in de literatuur aanwezig om een ​​gedegen evidence-based richtlijn te definiëren. Recente nieuwe gegevens wijzen er echter sterk op dat de richtlijnen moeten worden aangepast. Daarom hebben we de richtlijnen in het kader van dit protocol aangepast, met als doel de uitkomst van patiënten die met deze nieuwe richtlijnen worden behandeld nauwkeurig te volgen en vast te leggen. Bij het schrijven van dit amendement hebben we ook van de gelegenheid gebruik gemaakt om "verdachte knooppunten" bij beeldvorming beter te definiëren, en om een ​​ander zeer relevant eindpunt toe te voegen: terugvalvrije overleving.