Strahlentherapie nach primärer Chemotherapie bei Brustkrebs (RAPCHEM)

Früher wurde eine primäre systemische Behandlung von Brustkrebspatientinnen nur bei Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung durchgeführt. Obwohl bisher keine Studien berichtet wurden, dass eine primär systemische Behandlung zu einem überlegenen Überleben im Vergleich zu einer adjuvanten Chemotherapie führt [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007] zeigt sich in den letzten Jahren eine zunehmende Inanspruchnahme der primär systemischen Therapie auch bei Patientinnen mit Brustkrebs in früheren Stadien. Die vorgeschlagenen Vorteile dieser Politik sind 1) dass die primäre systemische Behandlung eine Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung ermöglicht, so dass die Art der Chemotherapie im Falle eines Nichtansprechens geändert werden kann, und 2) dass die primäre systemische Behandlung das Tumorvolumen verringern kann , was einen höheren Anteil an brusterhaltender Therapie ermöglicht [Mieog et al, 2007]; und 3) die Gesamtwahrscheinlichkeit von 40 %, positive axilläre Lymphknoten vor der PST in negative umzuwandeln, was die Notwendigkeit einer axillären Dissektion in Frage stellt [Fontein et al., 2013; Kühn et al., 2013]. Ein großer Nachteil der primär systemischen Therapie ist jedoch, dass die Indikation zur postoperativen Strahlentherapie auf Studien beruht, in denen lokoregionäre Rezidive mit dem pathologischen T- und N-Stadium bei Patienten korreliert wurden, die vor der Operation nicht mit Chemotherapie behandelt wurden. Da die primär systemische Behandlung das pathologische T- und N-Stadium betrifft, ist die Indikation für eine postoperative Strahlentherapie bei diesen Patienten unsicher geworden.

Ziel: Das primäre Ziel der Studie ist die Bewertung der 5-Jahres-lokoregionalen Rezidivrate (LRR) bei Brustkrebspatientinnen mit cT1-2cN0-1 (Zytologie/Histologie und/oder positiver SN, ausgenommen Patienten mit > 3 pathologischen Achselknoten in der Bildgebung). , behandelt mit neoadjuvanter Chemotherapie, Brustoperation und Strahlentherapie, die basierend auf den pathologischen Befunden nach Chemotherapie und definitiver Operation protokolliert wird (ypTNM-Stadium). Das sekundäre Ziel ist die Entwicklung eines auf Risikofaktoren basierenden Risikomodells, das verwendet werden kann, um vorherzusagen, welche der Patientinnen mit einem cT1-2cN0-1-Mammakarzinom, die mit neoadjuvanter Chemotherapie und Operation behandelt werden, eine 5-Jahres-LRR > 8 % haben, wenn Strahlentherapie wird zurückgehalten.

Studiendesign: Bei dieser Studie handelt es sich um eine multizentrische prospektive Kohortenstudie. Studienpopulation: Insgesamt 710 Patienten mit cT1-2pN0-1, ausgenommen ≥cN2 und Patienten mit > 3 pathologischen Achselknoten in der Bildgebung, Brustkrebs, die mit mindestens drei Zyklen Chemotherapie gefolgt von einer Brust- und Achseloperation behandelt wurden, sind für die Studie geeignet .

Während 5 Jahren (2011-2015) werden Patientinnen, bei denen primärer Brustkrebs diagnostiziert wurde und die gemäß den Kriterien geeignet sind, vom Nationalen Krebsregister in diesem Projekt registriert.

Derzeit werden drei chirurgische Strategien bei cT1-2N0-1-Patienten verfolgt, die mit einer primären systemischen Behandlung behandelt werden:

1. Eine vollständige axilläre Lymphknotendissektion wird nach der primären systemischen Behandlung durchgeführt , ODER
2. Vor der neoadjuvanten Behandlung wird ein Sentinel-Lymphknoten-Eingriff durchgeführt, und nach der Chemotherapie wird keine weitere axilläre Operation durchgeführt, wenn der Patient klinisch nodal-negativ ist (ycN0)), ODER
3. Eine Sentinel-Node-Operation wird nur nach einer primären systemischen Behandlung durchgeführt, falls der Patient immer noch klinisch nodal-negativ (ycN0) ist/ geworden ist.

Für alle drei oben genannten Strategien werden die Patienten in drei Risikogruppen eingeteilt, hauptsächlich basierend auf dem pathologischen Lymphknotenstatus nach der Chemotherapie (Strategie 1 und 3) und dem pathologischen Lymphknotenstatus vor der Chemotherapie und dem ycN0-Status (Strategie 2). Zusätzlich werden für alle drei Strategien der cT- und der ycT-Status berücksichtigt, um die empfohlene Leitlinie auszuwählen.

Die Strahlenbehandlungsrichtlinien für die folgenden drei Risikogruppen bestehen aus:

1. Gruppe I – geringes Risiko (N = 237):

   1. nach MRM: keine Strahlentherapie
   2. nach BCT: Bestrahlung der Brust mit Boost (optional)

2. Gruppe II – mittleres Risiko (N = 237):

   1. nach MRM: Bestrahlung der Thoraxwand
   2. nach BCT: Bestrahlung der Brust mit Boost (optional)
   3. wenn keine vollständige ALND durchgeführt wird: Strahlenbehandlung zu Stufe 1 und 2 hinzufügen

3. Gruppe III - Hochrisikogruppe (N = 237):

   1. nach MRM: Bestrahlung der Thoraxwand und Supraklavikularknoten
   2. nach BCT: Bestrahlung der Brust mit Boost (optional) und Supraklavikularknoten
   3. Wenn keine vollständige ALND durchgeführt wird (nicht empfohlen): Hinzufügen einer Strahlenbehandlung zur Achselhöhe 1 und 2 RT der axillären (nach ALND) und inneren Brustkettenknoten ist optional für Gruppe III, basierend auf dem lokalen Protokoll. Im Falle eines positiven Sentinel-Lymphknotens in der inneren Brustkette vor der Chemotherapie wird eine Bestrahlung der inneren Brustkette dringend empfohlen. Hauptstudienparameter/-endpunkte: Der primäre Endpunkt ist die 5-Jahres-lokoregionale Rezidivrate (LRR). Sekundäre Endpunkte sind 10-Jahres-LRR, rezidivfreie Überlebensraten nach 5, 10 und 15 Jahren (alle Ereignisse außer Lost to Follow-up, invasiver kontralateraler Krebs und sekundärer primärer (nicht Brustkrebs) invasiver Krebs) und Gesamtüberlebensraten. Darüber hinaus werden Analysen durchgeführt, um zu untersuchen, ob Faktoren vor der Strahlentherapie (z. wie Alter < 40 Jahre, Ansprechen auf Chemotherapie, Tumorgröße) identifiziert werden, die mit einer hohen LRR korrelieren.

Art und Ausmaß der mit der Teilnahme verbundenen Belastungen und Risiken, Nutzen und Gruppenbezug: Derzeit liegen in der Literatur keine eindeutigen Daten zur Indikation zur Strahlentherapie bei dieser Patientengruppe vor. Basierend auf der verfügbaren Literatur für Patienten, die nach einer Operation mit Chemotherapie behandelt werden, haben wir die unserer Meinung nach optimale Behandlung aus Nutzen-Risiko-Gesichtspunkten ausgewählt. Die Studie konzentriert sich auf eine angemessene Registrierung aller Risikofaktoren, Behandlung und Ergebnisse.

Datumsänderung: 1. Juli 2013

Der Hauptgrund für das Verfassen einer Änderung besteht darin, dass sich die aktuellen Richtlinien zur axillären Behandlung ändern, sowohl in Bezug auf die Operation als auch in Bezug auf die Strahlenbehandlung. In der Literatur sind noch nicht genügend Daten vorhanden, um eine solide evidenzbasierte Leitlinie zu definieren. Jüngste neue Daten legen jedoch stark nahe, dass die Leitlinien angepasst werden sollten. Daher haben wir die Leitlinien im Rahmen dieses Protokolls angepasst, mit dem Ziel, die Ergebnisse der mit diesen neuen Leitlinien behandelten Patienten sorgfältig zu verfolgen und aufzuzeichnen. Während wir diese Änderung verfassten, nutzten wir diese Gelegenheit auch, um „verdächtige Knoten“ in der Bildgebung besser zu definieren und einen weiteren sehr relevanten Endpunkt hinzuzufügen: rückfallfreies Überleben.