Лучевая терапия после первичной химиотерапии рака молочной железы (RAPCHEM)

Первичное системное лечение больных раком молочной железы раньше назначалось только больным с местнораспространенным заболеванием. Хотя до сих пор не сообщалось об исследованиях, свидетельствующих о том, что первичное системное лечение приводит к более высокой выживаемости по сравнению с адъювантной химиотерапией [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], в последние годы наблюдается увеличение использования первичного системного лечения, в том числе для пациентов с более ранними стадиями рака молочной железы. Предлагаемые преимущества этой политики: 1) первичное системное лечение позволяет контролировать ответ на лечение, так что тип химиотерапии может быть изменен в случае отсутствия ответа, и 2) первичное системное лечение может уменьшить объем опухоли. , что позволяет увеличить процент органосохраняющей терапии [Mieog et al, 2007]; и 3) общий 40%-й шанс преобразования положительных подмышечных лимфоузлов до PST в отрицательные, что ставит под сомнение необходимость подмышечной диссекции [Fontein et al, 2013; Кюн и др., 2013]. Однако основным недостатком первичного системного лечения является то, что показания к послеоперационной лучевой терапии основаны на исследованиях, в которых местно-регионарные рецидивы коррелировали с патологическими стадиями T и N у пациентов, которые не получали химиотерапию до операции. Поскольку первичное системное лечение воздействует на патологические стадии Т и N, показания к послеоперационной лучевой терапии у этих пациентов стали неопределенными.

Цель: основная цель исследования — оценить 5-летнюю частоту локорегионарных рецидивов (LRR) у пациентов с раком молочной железы cT1-2cN0-1 (цитология/гистология и/или положительный SN, исключая пациентов с > 3 патологическими подмышечными узлами). , леченных неоадъювантной химиотерапией, хирургией груди и лучевой терапией, которая протоколируется на основе результатов патологии после химиотерапии и окончательной операции (стадия ypTNM). Вторичная цель состоит в том, чтобы разработать модель риска, основанную на факторах риска, которую можно использовать для прогнозирования того, у кого из пациентов с карциномой молочной железы cT1-2cN0-1, получавших неоадъювантную химиотерапию и хирургическое вмешательство, 5-летний LRR > 8 %, если лучевую терапию отменяют.

Дизайн исследования: это исследование представляет собой многоцентровое проспективное когортное исследование. Исследуемая популяция: в общей сложности 710 пациентов с cT1-2pN0-1, исключая ≥cN2, и пациенты с > 3 патологическими подмышечными лимфатическими узлами при визуализации, раком молочной железы, прошедшие не менее трех циклов химиотерапии с последующей операцией на груди и подмышечной впадине, имеют право на участие в исследовании. .

В течение 5 лет (2011-2015 гг.) пациенты с диагнозом «первичный рак молочной железы» и соответствующие критериям будут зарегистрированы в Национальном канцер-регистре в этом проекте.

В настоящее время у пациентов с cT1-2N0-1, получающих первичное системное лечение, применяются три хирургические тактики:

1. Полная диссекция подмышечных лимфатических узлов проводится после первичного системного лечения ИЛИ
2. Процедура сторожевого лимфатического узла проводится до неоадъювантного лечения, и после химиотерапии дальнейшая подмышечная хирургия не выполняется, если у пациента клинически отрицательный лимфатический узел (ycN0)), ИЛИ
3. Процедура сторожевого лимфатического узла проводится только после первичного системного лечения, в случае, если пациент все еще остается/стал клинически отрицательным лимфатическим узлом (ycN0).

Для всех трех вышеупомянутых стратегий пациенты разделены на три группы риска, в основном на основании патологического состояния узлов после химиотерапии (стратегия 1 и 3) и патологического состояния узлов до химиотерапии и статуса ycN0 (стратегия 2). Кроме того, для всех трех стратегий учитываются статус cT и ycT при выборе рекомендуемого руководства.

Рекомендации по лучевой терапии для следующих трех групп риска состоят из:

1. I группа - низкий риск (N = 237):

   1. после MRM: без лучевой терапии
   2. после БКТ: лучевая терапия груди с бустом (по желанию)

2. II группа - промежуточный риск (N = 237):

   1. после МРМ: лучевая терапия грудной стенки
   2. после БКТ: лучевая терапия груди с бустом (по желанию)
   3. если полная ALND не проводится: добавить лучевую терапию на уровень 1 и 2

3. III группа - группа высокого риска (N = 237):

   1. после МРМ: лучевое лечение грудной стенки и надключичных узлов
   2. после БХТ: лучевая терапия молочной железы с бустом (по желанию) и надключичных узлов
   3. если полная АЛД не проводится (не рекомендуется): добавить лучевую терапию на подмышечный уровень 1 и 2 ЛТ подмышечных (после АЛД) и внутренних узлов молочной железы необязательно для группы III, на основании локального протокола. В случае положительного сигнального лимфатического узла во внутренней цепи молочной железы до химиотерапии настоятельно рекомендуется облучение внутренней цепи молочной железы. Вторичными конечными точками являются 10-летняя LRR, 5-, 10- и 15-летняя безрецидивная выживаемость (все события, кроме потери для последующего наблюдения, инвазивного контралатерального рака и вторичного первичного (не молочной железы) инвазивного рака) и общая выживаемость. Кроме того, будут проведены анализы, чтобы выяснить, влияют ли факторы до лучевой терапии (например, например, возраст < 40 лет, ответ на химиотерапию, размер опухоли), которые коррелируют с высоким LRR.

Характер и степень бремени и рисков, связанных с участием, пользой и принадлежностью к группе: В настоящее время в литературе нет четких данных, указывающих на показания к лучевой терапии в этой группе пациентов. Основываясь на доступной литературе о пациентах, получавших химиотерапию после операции, мы выбрали то, что, по нашему мнению, может быть оптимальным лечением с точки зрения пользы/риска. Исследование сосредоточено на адекватной регистрации всех факторов риска, лечения и исхода.

Дата изменения: 1 июля 2013 г.

Основная причина написания поправки заключается в том, что текущие рекомендации по лечению подмышечных впадин меняются как в отношении хирургии, так и в отношении лучевой терапии. В литературе пока недостаточно данных, чтобы определить надежное руководство, основанное на фактических данных. Тем не менее, последние новые данные убедительно свидетельствуют о том, что руководящие принципы следует адаптировать. Поэтому мы адаптировали рекомендации в рамках этого протокола, чтобы тщательно отслеживать и регистрировать результаты лечения пациентов с этими новыми рекомендациями. При написании этой поправки мы также использовали эту возможность, чтобы лучше определить «подозрительные узлы» на изображениях и добавить еще одну очень важную конечную точку: выживаемость без рецидивов.