Radioterapia po pierwotnej chemioterapii raka piersi (RAPCHEM)

Pierwotne leczenie systemowe chorych na raka piersi było dotychczas stosowane tylko u pacjentek z chorobą miejscowo zaawansowaną. Chociaż do tej pory nie zgłoszono żadnych badań, które wskazywałyby, że pierwotne leczenie systemowe prowadzi do lepszego przeżycia w porównaniu z chemioterapią uzupełniającą [Mauri i in., 2005; Mieog i wsp., 2007], w ostatnich latach obserwuje się wzrost stosowania pierwotnego leczenia systemowego, także u pacjentek z wcześniejszymi stadiami raka piersi. Sugerowane zalety tej polityki to 1) to, że pierwotne leczenie systemowe umożliwia monitorowanie odpowiedzi na leczenie, dzięki czemu można zmienić rodzaj chemioterapii w przypadku braku odpowiedzi, oraz 2) to, że pierwotne leczenie systemowe może zmniejszyć objętość guza , pozwalając na wyższy odsetek terapii oszczędzających pierś [Mieog i in., 2007]; oraz 3) ogólną 40% szansę na konwersję pozytywnych węzłów pachowych przed PST na negatywne, co kwestionuje potrzebę rozwarstwienia pachowego [Fontein i in., 2013; Kuehn i in., 2013]. Główną wadą pierwotnego leczenia systemowego jest jednak to, że wskazania do radioterapii pooperacyjnej opierają się na badaniach, w których nawroty miejscowo-regionalne były skorelowane z patologicznym stadium T i N u pacjentów, którzy nie byli leczeni chemioterapią przed operacją. Ponieważ pierwotne leczenie systemowe wpływa na patologiczne stadium T i N, wskazania do radioterapii pooperacyjnej u tych chorych stały się niepewne.

Cel: Podstawowym celem pracy jest ocena 5-letniego odsetka nawrotów lokoregionalnych (LRR) u chorych na raka piersi cT1-2cN0-1 (cytologia/histologia i/lub dodatni SN, z wyłączeniem chorych z >3 patologicznymi węzłami pachowymi w badaniu obrazowym) leczonych neoadiuwantową chemioterapią, chirurgią piersi i radioterapią, która jest protokołowana na podstawie wyników badań patologicznych po chemioterapii i ostatecznej operacji (stadium ypTNM). Celem drugorzędnym jest opracowanie modelu ryzyka opartego na czynnikach ryzyka, który można wykorzystać do przewidywania, która z pacjentek z rakiem piersi cT1-2cN0-1, leczonych chemioterapią neoadjuwantową i operacją, ma 5-letni LRR > 8%, jeśli wstrzymana jest radioterapia.

Projekt badania: To badanie jest wieloośrodkowym prospektywnym badaniem kohortowym. Populacja badana: Do badania kwalifikuje się łącznie 710 pacjentów z cT1-2pN0-1, z wyłączeniem ≥cN2 i pacjentów z > 3 patologicznymi węzłami chłonnymi pachowymi w badaniu obrazowym, rakiem piersi, leczonych co najmniej trzema cyklami chemioterapii, a następnie operacją piersi i pach .

W ciągu 5 lat (2011-2015) pacjentki z rozpoznaniem pierwotnego raka piersi i spełniające kryteria będą rejestrowane w Krajowym Rejestrze Nowotworów w ramach tego projektu.

Obecnie stosuje się trzy strategie chirurgiczne u chorych z cT1-2N0-1 leczonych pierwotnym leczeniem systemowym:

1. Pełne wycięcie węzłów chłonnych pachowych wykonuje się po pierwotnym leczeniu systemowym LUB
2. Operację węzła wartowniczego wykonuje się przed leczeniem neoadjuwantowym, a po chemioterapii nie wykonuje się dalszych operacji pachowych, jeśli pacjent ma klinicznie zajęte węzły chłonne (ycN0)), LUB
3. Operację węzła wartowniczego przeprowadza się dopiero po pierwotnym leczeniu systemowym, w przypadku, gdy pacjent nadal/jest klinicznie zajęty węzłem chłonnym (ycN0).

W przypadku wszystkich trzech wyżej wymienionych strategii, pacjentów dzieli się na trzy grupy ryzyka, głównie na podstawie patologicznego stanu węzłów chłonnych po chemioterapii (strategia 1 i 3) oraz stanu patologicznego węzłów chłonnych przed chemioterapią i statusu ycN0 (strategia 2). Ponadto, dla wszystkich trzech strategii, przy wyborze zalecanej wytycznej brane są pod uwagę status cT i ycT.

Wytyczne dotyczące radioterapii dla kolejnych trzech grup ryzyka obejmują:

1. Grupa I – niskie ryzyko (N = 237):

   1. po MRM: brak radioterapii
   2. po BCT: radioterapia piersi z boostem (opcjonalnie)

2. Grupa II – ryzyko pośrednie (N = 237):

   1. po MRM: radioterapia ściany klatki piersiowej
   2. po BCT: radioterapia piersi z boostem (opcjonalnie)
   3. jeśli nie wykonano pełnego ALND: dodaj radioterapię do poziomu 1 i 2

3. Grupa III - grupa wysokiego ryzyka (N = 237):

   1. po MRM: radioterapia ściany klatki piersiowej i węzłów nadobojczykowych
   2. po BCT: radioterapia piersi z doładowaniem (opcjonalnie) oraz węzłów nadobojczykowych
   3. jeśli nie wykonuje się pełnej ALND (niezalecane): dodać radioterapię na poziom pachy 1 i 2 RT pachy (po ALND) i węzłów łańcuszka sutkowego wewnętrznego jest opcjonalna dla grupy III, na podstawie lokalnego protokołu. W przypadku dodatniego węzła wartowniczego w wewnętrznym łańcuchu sutkowym przed chemioterapią zdecydowanie zaleca się napromieniowanie wewnętrznego łańcucha piersiowego. Główne parametry/punkty końcowe badania: Pierwszorzędowym punktem końcowym jest 5-letni wskaźnik nawrotów lokoregionalnych (LRR). Drugorzędowymi punktami końcowymi są 10-letnie LRR, 5, 10 i 15-letnie przeżycie wolne od nawrotu (wszystkie zdarzenia z wyjątkiem utraconych w czasie obserwacji, inwazyjnego raka kontralateralnego i drugorzędowego pierwotnego (innego niż piersi) inwazyjnego raka) oraz całkowite przeżycie. Ponadto przeprowadzone zostaną analizy mające na celu zbadanie, czy czynniki występujące przed radioterapią (np. jak wiek < 40 lat, odpowiedź na chemioterapię, rozmiar guza), które korelują z wysokim LRR.

Charakter i zakres obciążenia oraz ryzyka związanego z uczestnictwem, korzyści i pokrewieństwo grupowe: Obecnie w piśmiennictwie brak jednoznacznych danych wskazujących na wskazania do radioterapii w tej grupie chorych. Na podstawie literatury dostępnej dla pacjentów leczonych chemioterapią po operacji wybraliśmy to, co naszym zdaniem może być optymalnym leczeniem z punktu widzenia stosunku korzyści do ryzyka. Badanie koncentruje się na odpowiedniej rejestracji wszystkich czynników ryzyka, leczenia i wyniku.

Zmiana daty: 1 lipca 2013 r

Głównym powodem napisania nowelizacji są zmieniające się aktualne wytyczne dotyczące leczenia pachowego, zarówno w zakresie chirurgii, jak i radioterapii. W literaturze nie ma jeszcze wystarczających danych, aby określić solidne wytyczne oparte na dowodach. Jednak ostatnie nowe dane zdecydowanie sugerują, że wytyczne powinny zostać dostosowane. Dlatego dostosowaliśmy wytyczne w ramach tego protokołu, mając na celu uważne śledzenie i rejestrowanie wyników pacjentów leczonych tymi nowymi wytycznymi. Pisząc tę ​​poprawkę, wykorzystaliśmy również tę okazję, aby lepiej zdefiniować „podejrzane węzły” w obrazowaniu i dodać kolejny bardzo istotny punkt końcowy: przeżycie wolne od nawrotów.