Strålbehandling efter primär kemoterapi för bröstcancer (RAPCHEM)

Primär systemisk behandling för bröstcancerpatienter gavs tidigare endast till patienter med lokalt avancerad sjukdom. Även om hittills inga studier har rapporterats att primär systemisk behandling leder till en överlägsen överlevnad jämfört med adjuvant kemoterapi [Mauri et al, 2005; Mieog et al, 2007], har de senaste åren visat en ökning av användningen av primär systemisk behandling, även för patienter med tidigare stadier av bröstcancer. De föreslagna fördelarna med denna policy är 1) att primär systemisk behandling möjliggör övervakning av svaret på behandlingen, så att typen av kemoterapi kan ändras vid uteblivet svar, och 2) att primär systemisk behandling kan krympa tumörvolymen , vilket möjliggör en högre procentandel av bröstbevarande terapi [Mieog et al, 2007]; och 3) den totala 40 % chansen att omvandla positiva axillära noder pre-PST till negativa, ifrågasätter behovet av en axillär dissektion [Fontein et al, 2013; Kuehn et al, 2013]. En stor nackdel med primär systemisk behandling är dock att indikationerna för postoperativ strålbehandling baseras på studier där lokoregionala recidiv korrelerades till det patologiska T- och N-stadiet hos patienter som inte hade behandlats med kemoterapi före operationen. Eftersom primär systemisk behandling påverkar det patologiska T- och N-stadiet har indikationerna för postoperativ strålbehandling hos dessa patienter blivit osäkra.

Syfte: Det primära syftet med studien är att utvärdera den 5-åriga lokoregionala recidivfrekvensen (LRR) hos cT1-2cN0-1 (cytologi/histologi och/eller positiv SN, exklusive patienter med > 3 patologiska axillära noder på avbildning) bröstcancerpatienter , behandlad med neoadjuvant kemoterapi, bröstkirurgi och strålbehandling som är protokolliserad baserat på patologiska fynd efter kemoterapi och definitiv kirurgi (ypTNM-stadiet). Det sekundära målet är att utveckla en riskmodell baserad på riskfaktorer, som kan användas för att förutsäga vilka av patienterna med cT1-2cN0-1 bröstkarcinom, behandlade med neoadjuvant kemoterapi och kirurgi, som har en 5 års LRR > 8 % om strålbehandling avbryts.

Studiedesign: Denna studie är en multicenter prospektiv kohortstudie. Studiepopulation: Totalt 710 patienter med cT1-2pN0-1, exklusive ≥cN2 och patienter med > 3 patologiska axillära noder på bildbehandling, bröstcancer, behandlade med minst tre cykler av kemoterapi följt av bröst- och axillärkirurgi är berättigade för studien .

Under 5 år (2011-2015) kommer patienter med diagnosen primär bröstcancer och kvalificerade enligt kriterierna att registreras av det nationella cancerregistret i detta projekt.

För närvarande följs tre kirurgiska strategier hos patienter med cT1-2N0-1, som behandlas med primär systemisk behandling:

1. En fullständig axillär lymfkörteldissektion utförs efter den primära systemiska behandlingen, OR
2. En vaktpostprocedur utförs före neoadjuvant behandling, och ingen ytterligare axillär operation utförs efter kemoterapi, om patienten är kliniskt nodnegativ (ycN0)), ELLER
3. En vaktpostprocedur utförs först efter primär systemisk behandling, om patienten fortfarande är/har blivit kliniskt nodnegativ (ycN0).

För alla tre ovan nämnda strategier delas patienter in i tre riskgrupper, huvudsakligen baserat på patologisk nodalstatus efter kemoterapi (strategi 1 och 3), och på patologisk nodalstatus före kemoterapi och ycN0-status (strategi 2). För alla tre strategierna tas dessutom hänsyn till cT- och ycT-status för att välja den rekommenderade riktlinjen.

Riktlinjerna för strålbehandling för de efterföljande tre riskgrupperna består av:

1. Grupp I - låg risk (N = 237):

   1. efter MRM: ingen strålbehandling
   2. efter BCT: strålbehandling av bröstet med boost (valfritt)

2. Grupp II - mellanliggande risk (N = 237):

   1. efter MRM: strålbehandling av bröstväggen
   2. efter BCT: strålbehandling av bröstet med boost (valfritt)
   3. om ingen fullständig ALND utförs: lägg till strålbehandling till nivå 1 och 2

3. Grupp III – högriskgrupp(N = 237):

   1. efter MRM: strålbehandling av bröstväggen och supraklavikulära noder
   2. efter BCT: strålbehandling av bröstet med boost (valfritt) och supraklavikulära noder
   3. om ingen fullständig ALND utförs (rekommenderas inte): lägg till strålbehandling till axillär nivå 1 och 2 RT i axillären (efter ALND) och interna bröstkedjenoder är valfritt för grupp III, baserat på det lokala protokollet. I händelse av en positiv sentinel nod i den interna bröstkedjan före kemoterapi, rekommenderas starkt inre bröstkedjebestrålning. Huvudstudieparametrar/endpoints: Det primära effektmåttet är den 5-åriga lokoregionala recidivfrekvensen (LRR). Sekundära effektmått är 10 års LRR, 5, 10 och 15 års återfallsfri överlevnad (alla händelser utom förlorade till uppföljning, invasiv kontralateral cancer och sekundär primär (icke-bröst) invasiv cancer) och total överlevnad. Dessutom kommer analyser att utföras för att undersöka om faktorer före strålbehandling (t.ex. som ålder < 40 år, svar på kemoterapi, tumörstorlek) kan identifieras som korrelerar med en hög LRR.

Arten och omfattningen av bördan och riskerna förknippade med deltagande, nytta och grupprelation: För närvarande finns inga tydliga data i litteraturen som visar indikationerna för strålbehandling i denna patientgrupp. Baserat på litteratur som finns tillgänglig för patienter som behandlas med cytostatika efter operation har vi valt vad vi tror kan vara den optimala behandlingen ur ett nytta/riskperspektiv. Studien fokuserar på adekvat registrering av alla riskfaktorer, behandling och resultat.

Ändring av datum: 1 juli 2013

Det främsta skälet för att skriva ett tillägg är att nuvarande riktlinjer för armhålsbehandling förändras, både vad gäller kirurgi och när det gäller strålbehandling. Det finns ännu inte tillräckligt med data i litteraturen för att definiera en sund evidensbaserad riktlinje. Nya uppgifter tyder dock starkt på att riktlinjerna bör anpassas. Därför anpassade vi riktlinjerna inom ramen för detta protokoll, med syfte att noggrant följa och registrera resultatet av patienter som behandlats med dessa nya riktlinjer. När vi skrev detta ändringsförslag använde vi också denna möjlighet att bättre definiera "misstänkta noder" på bildbehandling, och för att lägga till en annan mycket relevant slutpunkt: återfallsfri överlevnad.