Prophylaxie des rechutes de leishmaniose viscérale chez les patients co-infectés par le VIH avec la pentamidine : une étude de cohorte

La leishmaniose viscérale (LV) en Éthiopie a été signalée dans différentes parties du pays, environ 30 % des cas étant associés au virus de l'immunodéficience humaine (VIH). La ruralisation de l'épidémie de VIH dans les zones endémiques de LV entravera les efforts de lutte contre la LV. L'expérience clinique en Éthiopie a montré que le traitement anti-leishmanien en l'absence de thérapie antirétrovirale (ART) n'entraîne pas de résultats favorables : un mauvais pronostic, des taux de mortalité et de rechute élevés sont caractéristiques des patients éthiopiens atteints de LV co-infectés par le VIH. La prise en charge efficace de l'épisode initial de LV, le TAR en temps opportun et la prévention des rechutes devraient être les pierres angulaires d'une prise en charge efficace de la co-infection VIH/LV.

Cependant, la guérison parasitologique de la LV chez les patients co-infectés par le VIH ne peut pas être facilement établie, et jusqu'à ce que l'immunité cellulaire revienne avec le TAR, le patient est à risque de rechutes de LV, ce qui peut entraîner la mort, une maladie grave, un effet négatif sur l'efficacité du TAR conduisant à d'autres infections opportunistes (IO), à l'émergence de parasites résistants aux médicaments et éventuellement à la transmission de Leishmania donovani résistant aux médicaments. Les patients les plus vulnérables aux rechutes sont 1) ceux avec des niveaux élevés d'immunosuppression, 2) les patients avec des épisodes antérieurs de LV et 3) les patients avec des IO.

L'ART réduit le risque de rechute/récidive de la LV d'environ 50 %, tandis que le type de traitement primaire anti-leishmanien a peu d'effet sur les rechutes ; le facteur le plus important semble être l'élimination des parasites visibles (si des parasites résiduels sont observés à la fin du traitement, le taux de rechute est de 100 %).

Des études limitées en Europe montrent que les patients co-infectés par le VIH peuvent bénéficier d'une prévention secondaire, en prolongeant considérablement la période sans rechute. Les médicaments étudiés pour la prophylaxie secondaire en Europe ont été l'antimoniate de méglumine et l'AmBisome, qui font partie du traitement de base de la LV en Éthiopie, et la pentamidine (PM), qui n'est pas utilisée pour le traitement de la LV en Afrique. L'effet d'un tel traitement d'entretien n'a pas été étudié dans la LV africaine, mais les mauvais résultats sans prévention secondaire mettent en évidence un besoin évident d'offrir une meilleure prise en charge aux patients à haut risque de rechute.

En effet, la prophylaxie secondaire est généralement recommandée en Europe et aux États-Unis (voir les recommandations 2009 du Center for Disease Control). PM 4 mg/kg par voie intraveineuse (IV) toutes les 3-4 semaines a été proposé comme prophylaxie secondaire, et il est déjà utilisé dans des pays comme le Royaume-Uni et l'Espagne.

Par conséquent, cette étude de cohorte prospective vise à documenter les résultats pour le patient de la prophylaxie secondaire avec PM dans la co-infection VL-VIH, en termes de délai avant rechute ou décès, de sécurité et de faisabilité, avant qu'elle puisse être envisagée pour une utilisation plus générale en Éthiopie. Un groupe placebo n'est pas inclus, en raison des avantages évidents de l'intervention pour la population de patients ciblée par la présente. De plus, comme les autres traitements de la LV disponibles sont utilisés comme traitements principaux, ils ne peuvent pas être considérés comme des comparateurs alternatifs, compte tenu du risque potentiel d'émergence rapide d'une résistance aux médicaments et de propagation ultérieure dans les zones de LV anthroponotique.