Prophylaxe von Schüben der viszeralen Leishmaniose bei HIV-koinfizierten Patienten mit Pentamidin: eine Kohortenstudie

Viszerale Leishmaniose (VL) in Äthiopien wurde in verschiedenen Teilen des Landes gemeldet, wobei etwa 30 % der Fälle mit dem humanen Immunschwächevirus (HIV) in Verbindung gebracht wurden. Die Ruralisierung der HIV-Epidemie in endemischen Gebieten der VL wird die Bemühungen zur Bekämpfung der VL behindern. Klinische Erfahrungen in Äthiopien haben gezeigt, dass eine Anti-Leishmaniose-Behandlung ohne antiretrovirale Therapie (ART) nicht zu günstigen Ergebnissen führt: Eine schlechte Prognose, hohe Mortalität und Rückfallraten sind charakteristisch für äthiopische VL-Patienten mit HIV-Koinfektion. Die effektive Behandlung der initialen VL-Episode, eine rechtzeitige ART und die Prävention von Rückfällen sollten die Eckpfeiler einer wirksamen Behandlung einer HIV/VL-Koinfektion sein.

Eine parasitologische Heilung von VL bei HIV-koinfizierten Patienten kann jedoch nicht einfach etabliert werden, und bis die zelluläre Immunität mit ART zurückkehrt, besteht für den Patienten das Risiko von Rückfällen von VL, was zum Tod, schwerer Krankheit und negativen Auswirkungen auf die Wirksamkeit von ART führen kann zu anderen opportunistischen Infektionen (OIs), Auftreten arzneimittelresistenter Parasiten und möglicherweise zur Übertragung von arzneimittelresistentem Leishmania donovani. Patienten, die am anfälligsten für Rückfälle sind, sind 1) Patienten mit starker Immunsuppression, 2) Patienten mit früheren VL-Episoden und 3) Patienten mit OIs.

ART reduziert das Risiko eines VL-Rückfalls/Rezidivs um ~50 %, während die Art der Anti-Leishmaniose-Primärbehandlung nur geringe Auswirkungen auf Rückfälle hat; der wichtigste Faktor scheint die Entfernung von sichtbaren Parasiten zu sein (wenn am Ende der Behandlung noch Parasiten zu sehen sind, beträgt die Rückfallrate 100 %).

Begrenzte Studien in Europa zeigen, dass HIV-koinfizierte Patienten von einer Sekundärprävention profitieren können, indem sie die rückfallfreie Phase signifikant verlängern. Die für die Sekundärprophylaxe in Europa untersuchten Medikamente waren Megluminantimoniat und AmBisome, die in Äthiopien Teil der Hauptbehandlung von VL sind, und Pentamidin (PM), das in Afrika nicht zur Behandlung von VL verwendet wird. Die Wirkung einer solchen Erhaltungstherapie wurde bei afrikanischen VL nicht untersucht, aber die schlechten Ergebnisse ohne Sekundärprävention unterstreichen die klare Notwendigkeit, Patienten mit hohem Rückfallrisiko eine bessere Versorgung anzubieten.

Tatsächlich wird in Europa und den Vereinigten Staaten allgemein eine Sekundärprophylaxe empfohlen (siehe die Richtlinien des Center for Disease Control von 2009). PM 4 mg/kg intravenös (IV) alle 3-4 Wochen wurde als Sekundärprophylaxe vorgeschlagen und wird bereits in Ländern wie dem Vereinigten Königreich und Spanien angewendet.

Folglich zielt diese prospektive Kohortenstudie darauf ab, die Ergebnisse der Patienten der Sekundärprophylaxe mit PM bei VL-HIV-Koinfektion in Bezug auf die Zeit bis zum Rückfall oder Tod, Sicherheit und Durchführbarkeit zu dokumentieren, bevor sie für eine allgemeinere Anwendung in Äthiopien in Betracht gezogen werden kann. Eine Placebo-Gruppe ist aufgrund der klaren Vorteile der Intervention für die hier angesprochene Patientenpopulation nicht enthalten. Da andere verfügbare VL-Behandlungen als Hauptbehandlungen verwendet werden, können sie angesichts des potenziellen Risikos einer raschen Entstehung von Arzneimittelresistenzen und einer anschließenden Ausbreitung in Gebieten mit anthroponotischer VL nicht als alternative Vergleichspräparate betrachtet werden.