Profilaxis de recaídas de leishmaniasis visceral en pacientes coinfectados con VIH con pentamidina: un estudio de cohorte

La leishmaniosis visceral (LV) en Etiopía ha sido reportada en diferentes partes del país, con aproximadamente el 30% de los casos asociados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La ruralización de la epidemia de VIH en áreas endémicas de LV dificultará los esfuerzos para controlar la LV. La experiencia clínica en Etiopía ha demostrado que el tratamiento antileishmanial en ausencia de terapia antirretroviral (TAR) no produce resultados favorables: el mal pronóstico, la alta mortalidad y las tasas de recaída son características de los pacientes etíopes con LV y coinfección por el VIH. El manejo efectivo del episodio inicial de LV, el TAR oportuno y la prevención de recaídas deben ser las piedras angulares del manejo efectivo de la coinfección por VIH/LV.

Sin embargo, la cura parasitológica de la LV en pacientes coinfectados con VIH no se puede establecer fácilmente y, hasta que la inmunidad celular se restablezca con el TAR, el paciente corre el riesgo de recaer en la LV, lo que puede provocar la muerte, enfermedad grave, efecto negativo en la eficacia del TAR que lleva a otras infecciones oportunistas (IO), aparición de parásitos farmacorresistentes y posiblemente a la transmisión de Leishmania donovani farmacorresistente. Los pacientes más vulnerables a las recaídas son 1) aquellos con altos niveles de inmunosupresión, 2) pacientes con episodios previos de LV y 3) pacientes con IO.

ART reduce el riesgo de recaída/recurrencia de LV en ~50%, mientras que el tipo de tratamiento primario contra la leishmania tiene poco efecto sobre las recaídas; el factor más importante parece ser la eliminación de los parásitos visibles (si se observan parásitos residuales al final del tratamiento, la tasa de recaída es del 100%).

Estudios limitados en Europa muestran que los pacientes coinfectados con VIH pueden beneficiarse de la prevención secundaria, al prolongar significativamente el período libre de recaídas. Los fármacos estudiados para la profilaxis secundaria en Europa han sido el antimoniato de meglumina y AmBisome, que forman parte del tratamiento principal de la LV en Etiopía, y la pentamidina (PM), que no se utiliza para el tratamiento de la LV en África. El efecto de dicho tratamiento de mantenimiento no se ha estudiado en la LV africana, pero los malos resultados sin prevención secundaria resaltan una clara necesidad de ofrecer una mejor atención a los pacientes con alto riesgo de recaída.

De hecho, la profilaxis secundaria generalmente se recomienda en Europa y los Estados Unidos (consulte las pautas del Centro para el Control de Enfermedades de 2009). Se ha propuesto como profilaxis secundaria PM 4 mg/kg intravenoso (IV) cada 3-4 semanas, y ya se utiliza en países como Reino Unido y España.

En consecuencia, este estudio de cohorte prospectivo tiene como objetivo documentar los resultados de la profilaxis secundaria con PM en el paciente en la coinfección VL-VIH, en términos de tiempo hasta la recaída o muerte, seguridad y viabilidad, antes de que pueda considerarse para un uso más general en Etiopía. No se incluye un grupo de placebo, debido a las claras ventajas de la intervención para la población de pacientes a la que se dirige. Además, dado que otros tratamientos de LV disponibles se utilizan como tratamientos de línea principal, no pueden considerarse como comparadores alternativos, dado el riesgo potencial de aparición rápida de resistencia a los medicamentos y posterior propagación en áreas de LV antroponótica.