Profylaxe relapsů viscerální leishmaniózy u pacientů koinfikovaných HIV pomocí pentamidinu: kohortová studie

Viscerální leishmanióza (VL) v Etiopii byla hlášena v různých částech země, přičemž přibližně 30 % případů bylo spojeno s virem lidské imunodeficience (HIV). Ruralizace epidemie HIV v endemických oblastech VL bude bránit úsilí o kontrolu VL. Klinické zkušenosti v Etiopii ukázaly, že léčba proti leishmanii v nepřítomnosti antiretrovirové terapie (ART) nevede k příznivým výsledkům: špatná prognóza, vysoká mortalita a míra relapsů jsou charakteristické pro etiopské pacienty s VL s koinfekcí HIV. Efektivní léčba počáteční epizody VL, včasná ART a prevence relapsů by měly být základními kameny účinné léčby koinfekce HIV/VL.

Parazitologické vyléčení VL u pacientů koinfikovaných HIV však nelze snadno zavést, a dokud se buněčná imunita nevrátí pomocí ART, je pacient ohrožen recidivami VL, které mohou mít za následek smrt, těžké onemocnění, negativní vliv na účinnost ART na jiné oportunní infekce (OI), výskyt parazitů rezistentních vůči lékům a možná i na přenos Leishmania donovani rezistentní na léky. Pacienti nejzranitelnější vůči relapsu jsou 1) pacienti s vysokou úrovní imunosuprese, 2) pacienti s předchozími epizodami VL a 3) pacienti s OI.

ART snižuje riziko relapsu/recidivy VL o ~50 %, zatímco typ primární léčby proti leishmanii má na relapsy malý vliv; zdá se, že nejdůležitějším faktorem je odstranění viditelných parazitů (pokud jsou na konci léčby pozorováni reziduální paraziti, je míra relapsu 100 %).

Omezené studie v Evropě ukazují, že pacienti koinfikovaní HIV mohou mít prospěch ze sekundární prevence tím, že významně prodlouží období bez relapsu. Léky studované pro sekundární profylaxi v Evropě byly meglumin antimoniát a AmBisome, které jsou součástí hlavní léčby VL v Etiopii, a pentamidin (PM), který se v Africe k léčbě VL nepoužívá. Účinek takové udržovací léčby nebyl u afrických VL studován, ale špatné výsledky bez sekundární prevence zdůrazňují jasnou potřebu nabídnout lepší péči pacientům s vysokým rizikem relapsu.

Sekundární profylaxe je skutečně obecně doporučována v Evropě a ve Spojených státech (viz směrnice Centra pro kontrolu nemocí z roku 2009). PM 4 mg/kg intravenózně (IV) každé 3-4 týdny byla navržena jako sekundární profylaxe a již se používá v zemích jako Spojené království a Španělsko.

V důsledku toho je cílem této prospektivní kohortové studie zdokumentovat pacientovy výsledky sekundární profylaxe PM u koinfekce VL-HIV, pokud jde o dobu do relapsu nebo smrti, bezpečnost a proveditelnost, než bude možné zvážit její obecnější použití v Etiopii. Placebo skupina není zahrnuta kvůli jasným výhodám intervence pro populaci pacientů, na kterou se zaměřuje. Kromě toho, protože jiné dostupné léčby VL se používají jako hlavní linie léčby, nelze je považovat za alternativní komparátory, vzhledem k potenciálnímu riziku rychlého vzniku lékové rezistence a následného rozšíření v oblastech antroponotické VL.