Profylakse av tilbakefall av visceral leishmaniasis hos HIV-infiserte pasienter med pentamidin: en kohortstudie

Visceral leishmaniose (VL) i Etiopia er rapportert i forskjellige deler av landet, med omtrent 30 % av tilfellene assosiert med humant immunsviktvirus (HIV). Ruraliseringen av HIV-epidemien i VL endemiske områder vil hemme innsatsen for å kontrollere VL. Klinisk erfaring i Etiopia har vist at anti-leishmanial behandling i fravær av antiretroviral terapi (ART) ikke resulterer i gunstige resultater: dårlig prognose, høy dødelighet og tilbakefallsrater er karakteristiske for etiopiske VL-pasienter med samtidig HIV-infeksjon. Effektiv håndtering av den første VL-episoden, rettidig ART og forebygging av tilbakefall bør være hjørnesteinene i effektiv håndtering av HIV/VL-konfeksjon.

Parasittologisk kur av VL hos HIV co-infiserte pasienter kan imidlertid ikke enkelt etableres, og inntil cellulær immunitet kommer tilbake med ART, er pasienten i fare for tilbakefall av VL, som kan resultere i død, alvorlig sykdom, negativ effekt på ART-effekt som fører til til andre opportunistiske infeksjoner (OI), fremvekst av medikamentresistente parasitter, og muligens til overføring av medikamentresistente Leishmania donovani. Pasienter som er mest sårbare for tilbakefall er 1) de med høye nivåer av immunsuppresjon, 2) pasienter med tidligere VL-episoder og 3) pasienter med OIs.

ART reduserer risikoen for VL tilbakefall/residiv med ~50 %, mens typen anti-leishmanial primærbehandling har liten effekt på tilbakefall; den viktigste faktoren ser ut til å være fjerning av synlige parasitter (hvis gjenværende parasitter sees ved slutten av behandlingen, er tilbakefallsraten 100%).

Begrensede studier i Europa viser at HIV samtidig-infiserte pasienter kan ha nytte av sekundær forebygging, ved å forlenge den tilbakefallsfrie perioden betydelig. Legemidlene som er studert for sekundærprofylakse i Europa har vært megluminantimoniat og AmBisome, som er en del av hovedstøttebehandlingen for VL i Etiopia, og pentamidin (PM), som ikke brukes til VL-behandling i Afrika. Effekten av slik vedlikeholdsbehandling er ikke studert i afrikansk VL, men de dårlige resultatene uten sekundærprevensjon fremhever et klart behov for å tilby bedre omsorg til pasienter med høy risiko for tilbakefall.

Sekundær profylakse anbefales generelt i Europa og USA (se retningslinjene for 2009 Center for Disease Control). PM 4 mg/kg intravenøst ​​(IV) hver 3.-4. uke har blitt foreslått som sekundær profylakse, og det brukes allerede i land som Storbritannia og Spania.

Følgelig tar denne prospektive kohortstudien sikte på å dokumentere pasientens utfall av sekundærprofylakse med PM ved VL-HIV samtidig infeksjon, når det gjelder tid til tilbakefall eller død, sikkerhet og gjennomførbarhet, før den kan vurderes for mer generell bruk i Etiopia. En placebogruppe er ikke inkludert, på grunn av de klare fordelene med intervensjonen for pasientpopulasjonen som er målrettet her. Videre som andre tilgjengelige VL-behandlinger brukes som hovedlinjebehandlinger, kan de ikke betraktes som alternative komparatorer, gitt den potensielle risikoen for rask fremvekst av medikamentresistens og påfølgende spredning i områder med antroponotisk VL.