Profylaxe van recidieven van viscerale leishmaniasis bij patiënten met hiv-co-infectie met pentamidine: een cohortstudie

Viscerale leishmaniose (VL) in Ethiopië is gemeld in verschillende delen van het land, waarbij ongeveer 30% van de gevallen in verband wordt gebracht met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). De ruralisering van de hiv-epidemie in gebieden waar VL endemisch is, zal de inspanningen om VL onder controle te krijgen belemmeren. Klinische ervaring in Ethiopië heeft aangetoond dat behandeling tegen leishmania zonder antiretrovirale therapie (ART) niet tot gunstige resultaten leidt: een slechte prognose, hoge mortaliteit en terugvalpercentages zijn kenmerkend voor Ethiopische VL-patiënten met hiv-co-infectie. Effectieve behandeling van de initiële VL-episode, tijdige ART en preventie van recidieven zouden de hoekstenen moeten zijn van effectieve behandeling van HIV/VL co-infectie.

Parasitologische genezing van VL bij patiënten met een HIV-co-infectie kan echter niet eenvoudig worden vastgesteld, en totdat de cellulaire immuniteit terugkeert met ART, loopt de patiënt het risico op terugval van VL, wat kan leiden tot overlijden, ernstige ziekte, negatief effect op de werkzaamheid van ART, leidend op andere opportunistische infecties (OI's), het ontstaan ​​van geneesmiddelresistente parasieten en mogelijk op de overdracht van geneesmiddelresistente Leishmania donovani. Patiënten die het meest kwetsbaar zijn voor terugvallen zijn 1) patiënten met hoge niveaus van immunosuppressie, 2) patiënten met eerdere VL-episodes en 3) patiënten met OI's.

ART vermindert het risico op terugval/recidief van VL met ~50%, terwijl het type anti-leishmania primaire behandeling weinig effect heeft op terugvallen; de belangrijkste factor lijkt de verwijdering van zichtbare parasieten te zijn (als er aan het einde van de behandeling nog parasieten worden gezien, is het terugvalpercentage 100%).

Beperkte onderzoeken in Europa tonen aan dat patiënten met een hiv-co-infectie baat kunnen hebben bij secundaire preventie, door de terugvalvrije periode aanzienlijk te verlengen. De geneesmiddelen die in Europa zijn bestudeerd voor secundaire profylaxe zijn meglumine-antimoniaat en AmBisome, die deel uitmaken van de hoofdbehandeling van VL in Ethiopië, en pentamidine (PM), dat niet wordt gebruikt voor de behandeling van VL in Afrika. Het effect van een dergelijke onderhoudsbehandeling is niet onderzocht bij Afrikaanse VL, maar de slechte resultaten zonder secundaire preventie benadrukken een duidelijke noodzaak om betere zorg te bieden aan patiënten met een hoog risico op terugval.

Secundaire profylaxe wordt inderdaad over het algemeen aanbevolen in Europa en de Verenigde Staten (zie de richtlijnen van het Center for Disease Control uit 2009). PM 4 mg / kg intraveneus (IV) elke 3-4 weken is voorgesteld als secundaire profylaxe en wordt al gebruikt in landen als het Verenigd Koninkrijk en Spanje.

Bijgevolg is deze prospectieve cohortstudie gericht op het documenteren van de patiëntresultaten van secundaire profylaxe met PM bij co-infectie met VL-HIV, in termen van tijd tot terugval of overlijden, veiligheid en haalbaarheid, voordat het kan worden overwogen voor meer algemeen gebruik in Ethiopië. Een placebogroep is niet opgenomen vanwege de duidelijke voordelen van de interventie voor de beoogde patiëntenpopulatie. Aangezien andere beschikbare VL-behandelingen worden gebruikt als hoofdlijnbehandelingen, kunnen ze bovendien niet worden beschouwd als alternatieve comparators, gezien het potentiële risico van snelle opkomst van geneesmiddelresistentie en daaropvolgende verspreiding in gebieden van antroponotische VL.