Profilassi delle recidive di leishmaniosi viscerale in pazienti co-infetti da HIV con pentamidina: uno studio di coorte

La leishmaniosi viscerale (VL) in Etiopia è stata segnalata in diverse parti del paese, con circa il 30% dei casi associati al virus dell'immunodeficienza umana (HIV). La ruralizzazione dell'epidemia di HIV nelle aree endemiche della VL ostacolerà gli sforzi per controllare la VL. L'esperienza clinica in Etiopia ha dimostrato che il trattamento anti-leishmaniosi in assenza di terapia antiretrovirale (ART) non si traduce in esiti favorevoli: prognosi infausta, alta mortalità e tassi di recidiva sono caratteristici dei pazienti con VL etiope con co-infezione da HIV. La gestione efficace dell'episodio iniziale di VL, la terapia antiretrovirale tempestiva e la prevenzione delle ricadute dovrebbero essere i capisaldi di una gestione efficace della coinfezione HIV/VL.

Tuttavia, la cura parassitologica della VL nei pazienti co-infetti da HIV non può essere stabilita facilmente e fino a quando l'immunità cellulare non ritorna con l'ART, il paziente è a rischio di recidive di VL, che possono provocare morte, malattia grave, effetto negativo sull'efficacia della ART che porta ad altre infezioni opportunistiche (OI), alla comparsa di parassiti resistenti ai farmaci e possibilmente alla trasmissione di Leishmania donovani resistente ai farmaci. I pazienti più vulnerabili alle recidive sono 1) quelli con alti livelli di immunosoppressione, 2) i pazienti con precedenti episodi di VL e 3) i pazienti con OI.

L'ART riduce il rischio di recidiva/recidiva di VL di circa il 50%, mentre il tipo di trattamento primario anti-leishmania ha scarso effetto sulle recidive; il fattore più importante sembra essere l'eliminazione dei parassiti visibili (se si osservano parassiti residui alla fine del trattamento, il tasso di recidiva è del 100%).

Studi limitati in Europa mostrano che i pazienti co-infetti da HIV possono trarre beneficio dalla prevenzione secondaria, prolungando in modo significativo il periodo libero da ricadute. I farmaci studiati per la profilassi secondaria in Europa sono stati la meglumina antimoniato e l'AmBisome, che fanno parte del trattamento principale per la VL in Etiopia, e la pentamidina (PM), che non è utilizzata per il trattamento della VL in Africa. L'effetto di tale trattamento di mantenimento non è stato studiato nella VL africana, ma gli scarsi risultati senza prevenzione secondaria evidenziano una chiara necessità di offrire una migliore assistenza ai pazienti ad alto rischio di recidiva.

In effetti, la profilassi secondaria è generalmente raccomandata in Europa e negli Stati Uniti (vedere le linee guida del Center for Disease Control del 2009). Il PM 4 mg/kg per via endovenosa (IV) ogni 3-4 settimane è stato proposto come profilassi secondaria, ed è già utilizzato in paesi come Regno Unito e Spagna.

Di conseguenza, questo studio prospettico di coorte mira a documentare gli esiti della profilassi secondaria del paziente con PM nella coinfezione VL-HIV, in termini di tempo alla ricaduta o morte, sicurezza e fattibilità, prima che possa essere considerata per un uso più generale in Etiopia. Un gruppo placebo non è incluso, a causa degli evidenti vantaggi dell'intervento per la popolazione di pazienti cui si rivolge. Inoltre, poiché altri trattamenti VL disponibili sono utilizzati come trattamenti di linea principale, non possono essere considerati come comparatori alternativi, dato il potenziale rischio di rapida insorgenza di resistenza ai farmaci e successiva diffusione in aree di VL antroponotica.