Profilaktyka nawrotów leiszmaniozy trzewnej u pacjentów zakażonych wirusem HIV z pentamidyną: badanie kohortowe

Leiszmaniozę trzewną (VL) w Etiopii zgłaszano w różnych częściach kraju, przy czym około 30% przypadków było związanych z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Wiejska epidemia HIV na obszarach endemicznych VL utrudni wysiłki na rzecz kontrolowania VL. Doświadczenie kliniczne w Etiopii wykazało, że leczenie przeciw Leiszmanii przy braku terapii przeciwretrowirusowej (ART) nie daje korzystnych wyników: złe rokowanie, wysoka śmiertelność i częstość nawrotów są charakterystyczne dla etiopskich pacjentów z VL z koinfekcją HIV. Skuteczne leczenie początkowego epizodu VL, terminowa ART i zapobieganie nawrotom powinny być kamieniami węgielnymi skutecznego leczenia koinfekcji HIV/VL.

Jednak parazytologiczne wyleczenie VL u pacjentów zakażonych HIV nie jest łatwe i dopóki odporność komórkowa nie powróci po ART, pacjent jest narażony na ryzyko nawrotu VL, co może skutkować śmiercią, ciężką chorobą, negatywnym wpływem na skuteczność ART prowadzącą do na inne infekcje oportunistyczne (OI), pojawianie się lekoopornych pasożytów i prawdopodobnie na przenoszenie lekoopornego Leishmania donovani. Pacjenci najbardziej podatni na nawroty to 1) ci z wysokim poziomem immunosupresji, 2) pacjenci z wcześniejszymi epizodami VL i 3) pacjenci z OI.

ART zmniejsza ryzyko nawrotu / nawrotu VL o ~ 50%, podczas gdy rodzaj pierwotnego leczenia przeciw Leiszmanii ma niewielki wpływ na nawroty; najważniejszym czynnikiem wydaje się eliminacja widocznych pasożytów (jeśli po zakończeniu leczenia widoczne są szczątkowe pasożyty, odsetek nawrotów wynosi 100%).

Ograniczone badania przeprowadzone w Europie pokazują, że pacjenci ze współistniejącym zakażeniem HIV mogą odnieść korzyści z profilaktyki wtórnej, znacznie wydłużając okres wolny od nawrotów choroby. Lekami badanymi w profilaktyce wtórnej w Europie były antymonian megluminy i AmBisome, które są częścią podstawowego leczenia VL w Etiopii, oraz pentamidyna (PM), której nie stosuje się w leczeniu VL w Afryce. Efekt takiego leczenia podtrzymującego nie był badany w afrykańskich VL, ale słabe wyniki bez wtórnej profilaktyki wskazują na wyraźną potrzebę zaoferowania lepszej opieki pacjentom z wysokim ryzykiem nawrotu.

Rzeczywiście, profilaktyka wtórna jest ogólnie zalecana w Europie i Stanach Zjednoczonych (patrz wytyczne Centrum Kontroli Chorób z 2009 r.). PM 4 mg/kg dożylnie (IV) co 3-4 tygodnie zostało zaproponowane jako profilaktyka wtórna i jest już stosowane w krajach takich jak Wielka Brytania i Hiszpania.

W związku z tym to prospektywne badanie kohortowe ma na celu udokumentowanie wyników profilaktyki wtórnej PM w koinfekcji VL-HIV u pacjenta, pod względem czasu do nawrotu lub śmierci, bezpieczeństwa i wykonalności, zanim będzie można rozważyć jej szersze zastosowanie w Etiopii. Grupa placebo nie została uwzględniona ze względu na wyraźne zalety interwencji dla docelowej populacji pacjentów. Ponadto, ponieważ inne dostępne terapie VL są stosowane jako leczenie podstawowe, nie można ich uważać za alternatywne leki porównawcze, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko szybkiego pojawienia się lekooporności i późniejszego rozprzestrzenienia się na obszarach antropotycznych VL.