Traitement des fractures déplacées de la clavicule médiane. Écharpe ou plaque ?

Le traitement conservateur a été le traitement préféré des fractures de la clavicule médiane, que la fracture soit déplacée ou non. Le contexte de cela vient de deux grandes études réalisées dans les années 60. C. Neer (2235 patients) et C. R Rowe (566 patients) ont montré respectivement en 1960 et 1968 que les patients ayant une fracture de la clavicule, même avec des déplacements fracturaires plus importants, présentaient peu de symptômes lorsque la fracture était cicatrisée et que l'incidence des non- l'union est inférieure à 1 %. Les deux études ont été critiquées pour avoir inclus des enfants et des adolescents dont le potentiel de guérison est significativement plus élevé que chez les adultes et pour lesquelles leurs résultats sont basés uniquement sur des paramètres chirurgicaux et radiologiques et aucune mesure des résultats rapportés par les patients n'a été utilisée.

Les fractures de la clavicule sont fréquentes et représentent entre 5 et 10 % de toutes les fractures rencontrées en orthopédie. L'incidence des fractures de la clavicule se situe entre 29 et 64 pour 100 000 par an. La fracture de la clavicule survient le plus souvent chez les hommes jeunes et la répartition homme-femme est de 2,6:1. Entre 70 et 80 % de toutes les fractures de la clavicule sont localisées dans la partie médiane de la clavicule et parmi celles-ci, la plupart des fractures sont déplacées. La fracture médiane de la clavicule est définie comme une fracture dans les 3/5 parties médianes de la clavicule (la limite latérale est une ligne verticale partant de la base du processus coracoideus et la bordure médiale est une ligne verticale partant du milieu de la première côte).

Des études récentes ont montré des incidences plus élevées de pseudarthrose, en particulier lorsque la fracture est déplacée et qu'un raccourcissement de deux cm ou plus se produit. Le cal vicieux, qui n'était auparavant pas considéré comme cliniquement important, apparaît dans plusieurs études récentes comme étant associé à des problèmes d'épaule symptomatiques profonds. Une étude a rapporté que jusqu'à 30% des fractures déplacées de la clavicule qui ont guéri avec un cal vicieux entraînent des symptômes profonds et une gêne de l'épaule.

La chirurgie, avec ostéosynthèse par plaque de la fracture déplacée de la clavicule, a été associée dans plusieurs études à un taux de réussite élevé et à peu de complications. À ce jour, un seul essai randomisé comparant le traitement conservateur à l'ostéosynthèse par plaque de la fracture déplacée de la diaphyse médiane a été réalisé. Cette étude multicentrique canadienne de 2007, où 132 patients ont été randomisés (111 patients ayant terminé), conclut qu'il y a une petite amélioration significative du résultat fonctionnel chez les patients dont la fracture a été ostéosynthétisée par rapport au traitement conservateur. Cette étude recommande la chirurgie des fractures déplacées chez les patients actifs.

Récemment, deux articles de revue ont remis en question les résultats de l'étude canadienne, car il n'est pas clair si le résultat fonctionnel plus faible dans le groupe traité de manière conservatrice est dû aux pseudarthroses dans ce groupe (14,2 %). Ils concluent tous les deux qu'il existe un risque estimé de surtraitement, car une analyse du nombre de personnes nécessaires pour traiter estime que 9 opérations sont nécessaires pour prévenir 1 pseudarthrose.

Bien que les preuves d'une intervention chirurgicale par rapport au traitement conservateur des fractures déplacées de la clavicule médiane soient encore controversées, il semble que de plus en plus de patients soient traités par une intervention chirurgicale primaire.

En raison de cette tendance, il est nécessaire de valider si l'intervention chirurgicale avec une plaque claviculaire est supérieure ou non par rapport au traitement conservateur des fractures déplacées de la diaphyse médiane de la clavicule.