Behandling af forskudte, mellemskafts kravebensfrakturer. Slynge eller tallerken?

Konservativ behandling har været den foretrukne behandling for mellemskaftets kravebensbrud, uanset om bruddet er forskudt eller uforskudt. Baggrunden for dette kommer fra to store undersøgelser lavet i 60'erne. C. Neer (2235 patienter) og C. R Rowe (566 patienter) viste i henholdsvis 1960 og 1968, at patienter med kravebensbrud, selv med større frakturforskydninger, havde få symptomer, når bruddet er helet, og at forekomsten af ​​ikke- fagforening er under 1 %. Begge undersøgelser er blevet kritiseret for at inkludere børn og unge, hvor helbredelsespotentialet er væsentligt større end hos voksne, og at deres resultater udelukkende er baseret på kirurgiske og radiologiske endepunkter, og ingen patientrapporterede udfaldsmålinger blev brugt.

Nøglebensbrud er hyppige og repræsenterer et sted mellem 5 og 10 % af alle frakturer set i ortopædi. Hyppigheden af ​​kravebensbrud er et sted mellem 29 og 64 pr. 100.000 om året. Fraktur af kravebenet forekommer hyppigst hos unge mænd, og fordelingen mand-til-hun er 2,6:1. Mellem 70 og 80 % af alle kravebensbrud er lokaliseret til den midterste del af kravebenet og af disse er de fleste frakturer forskudt. Mellemskaftets kravebensbrud er defineret som et brud i de midterste 3/5 dele af kravebenet (lateral grænse er en lodret linje fra bunden af ​​processus coracoideus og medial kant er en lodret linje fra midten af ​​det første ribben).

Nylige undersøgelser har vist højere forekomster af manglende forening, især når bruddet er forskudt, og der forekommer en afkortning på to cm eller mere. Malunion, som tidligere ikke blev anset for at være klinisk vigtig, ser i flere nye undersøgelser ud til at være forbundet med dybe symptomatiske skulderproblemer. En undersøgelse rapporterede, at op til 30 % af de forskudte kravebensbrud, der helede med malunion, resulterer i dybe symptomer og ubehag i skulderen.

Kirurgi, med pladeosteosyntese af det forskudte kravebensfraktur, har i flere studier været forbundet med høj succesrate og få komplikationer. Til dato er der kun udført et randomiseret forsøg, der sammenligner konservativ behandling med pladeosteosyntese af den forskudte midterskaftfraktur. Dette canadiske multicenterstudie fra 2007, hvor 132 patienter blev randomiseret (111 patienter afsluttede), konkluderer, at der er en lille signifikant forbedring i funktionelt resultat hos patienter, hvor bruddet er osteosyntetiseret sammenlignet med konservativ behandling. Denne undersøgelse anbefaler operation af forskudte frakturer hos aktive patienter.

For nylig har to oversigtsartikler sat spørgsmålstegn ved resultaterne fra den canadiske undersøgelse, fordi det er uklart, om det dårligere funktionelle resultat i den konservativt behandlede gruppe skyldes ikke-sammenslutningerne i denne gruppe (14,2%). De konkluderer begge, at der er en estimeret risiko for overbehandling, da en tal-nødvendig-for-behandle-analyse vurderer, at de 9 operationer er nødvendige for at forhindre 1 ikke-forening.

Selvom beviserne for kirurgisk indgreb i forhold til konservativ behandling af forskudte mellemskafts kravebensfrakturer stadig er kontroversielle, ser det ud til, at flere og flere patienter behandles med primær operativ intervention.

På grund af denne tendens er der et behov for at validere, om operativ intervention med en kravebensplade er overlegen eller ej sammenlignet med den konservative behandling for forskudte mellemskaftsknoglefrakturer.